Redacción Farmacosalud.com

Un estudio determina que, en pacientes ingresados por COVID-19, el tratamiento crónico con corticoides duplica la probabilidad de fallecer, según asegura el Dr. Jorge Calderón Parra, miembro de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y primer firmante del nuevo trabajo. De igual modo, y por contradictorio que parezca, se sabe que los corticoides presentan un beneficio bien establecido durante la segunda fase de la infección por COVID-19, que se corresponde con la etapa inflamatoria. Así, se cree que si los enfermos reciben este tipo de fármacos en la primera fase de la infección (período de replicación viral sin inflamación), se incrementan las posibilidades de una respuesta inflamatoria exagerada. Por eso, las guías terapéuticas indican que los corticoides se deben de administrar cuando se detecta dicha respuesta inflamatoria -en la segunda fase-, y no antes -en la primera-, argumenta también Calderón.

La nueva investigación retrospectiva, basada en datos de 14.973 enfermos analizados del Registro clínico SEMI-COVID-19 de la SEMI, concluye que los pacientes bajo tratamiento crónico con corticoides de forma previa al ingreso hospitalario por COVID-19 tuvieron peor pronóstico durante la hospitalización, situación que no se dio con la toma crónica previa al ingreso de otros medicamentos inmunosupresores como los denominados inhibidores de la calcineurina. Así lo demuestra el artículo elaborado por médicos internistas españoles que publica el International Journal of Infectious Diseases bajo el título ‘Influence of chronic use of corticosteroids and calcineurin inhibitors on COVID-19 clinical outcomes: analysis of a nationwide registry’.

En el estudio se evaluaron 14.973 pacientes, de los que 868 (5,8%) fueron considerados pacientes inmunosuprimidos y 14.105 (94,2%) no lo fueron. Entre los sujetos inmunosuprimidos, 654 tenían antecedentes de enfermedad inflamatoria inmunomediada (4,36% en total) y 214 eran receptores de trasplante de órgano sólido (1,42% en total, con 151, 32, 16 y 15 sometidos a trasplante de riñón, hígado, pulmón y corazón, respectivamente). En la investigación no se incluyeron personas con cáncer.

En inmunosuprimidos con corticoides, la mortalidad fue del 32,7%
Hubo 1.243 prescripciones de medicamentos inmunosupresores entre los 868 pacientes inmunosuprimidos. Los tratamientos más frecuentes fueron los glucocorticoides (593 pacientes, 68,3%), seguidos de antimetabolitos como micofenolato, azatioprina y metotrexato (369 pacientes, 42,5%), inhibidores de la calcineurina (155 pacientes, 17,9%) e inhibidores de m-TOR (65 pacientes).

En general, la edad media fue de 69 años y 8.460 enfermos (56,5%) eran hombres. La tasa de mortalidad hospitalaria fue del 19,1% (2.857 muertes). Entre los tratamientos específicos de inmunosupresores crónicos, sólo el uso de corticoides al ingreso se asoció con mayor mortalidad. “El porcentaje concreto de muertes debidas al corticoide es difícil de especificar. En el total de la población, los pacientes sin corticoides, aunque estuvieran tratados con otros fármacos inmunosupresores, tuvieron una mortalidad del 18,5%, mientras que en los pacientes inmunosuprimidos con corticoides la mortalidad fue del 32,7%. Sin embargo, estos dos grupos no son directamente comparables, ya que presentan distintas edades y patologías previas”, especifica el Dr. Calderón.

“Tras emplear distintos métodos estadísticos avanzados para ajustar el riesgo de mortalidad según edad y patologías previas, los resultados que vimos fueron claros: en pacientes ingresados por COVID-19, el tratamiento crónico con corticoides duplica la probabilidad de fallecer. Esta es la principal conclusión a la que hemos podido llegar”, afirma.

Después de ajustar por el uso crónico de glucocorticoides al ingreso en el análisis de supervivencia, el estudio muestra que los receptores de trasplante de órgano sólido presentaron mayor riesgo de mortalidad, mientras que los pacientes con enfermedad inflamatoria inmunomediada tenían un riesgo similar al de la población general sin inmunosupresión.

Más SDRA grave, sepsis, shock séptico…
Además, los sujetos en tratamiento crónico con corticoides antes del ingreso hospitalario por COVID-19 presentaron más complicaciones intrahospitalarias, como Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) grave, sepsis, shock séptico, insuficiencia renal aguda y Síndrome de Disfunción Multiorgánica. Finalmente, el tratamiento crónico con corticoides sistémicos también se asoció con peores resultados entre los receptores de órgano de trasplante sólido.

Sin embargo, el tratamiento crónico con inhibidores de la calcineurina antes del ingreso hospitalario no se asoció con peores resultados. En particular, la mayoría de los individuos sometidos a terapia con esta medicación eran receptores de órgano de trasplante sólido. En el nuevo estudio, los investigadores destacan que ‘las terapias inmunosupresoras forman un grupo heterogéneo de fármacos con diferentes perfiles de riesgo de COVID-19 grave y muerte’. A lo que añaden: ‘mientras que los corticoides presentan un beneficio bien establecido durante la fase inflamatoria de la COVID-19, el tratamiento crónico con glucocorticoides en el momento del ingreso conlleva un riesgo especial de COVID-19 grave, complicaciones y muerte’.

¿Así pues, cómo se explica que la misma clase de medicamentos sea beneficiosa o bien perjudicial frente al coronavirus en función del momento en que se administran? El Dr. Calderón tiene las claves necesarias para poder aclarar esta aparente contradicción: “La COVID-19 es una infección compleja que evoluciona en distintas fases: en primer lugar, se produce una fase de replicación viral activa, donde no habría una activación importante de la inflamación. En un pequeño porcentaje de los pacientes, esta primera fase provoca una segunda etapa, que comienza entre 7 y 10 días después del inicio de los síntomas, donde predomina una respuesta inflamatoria exagerada, ya sin replicación viral activa. Esta respuesta inflamatoria es la que acaba provocando la COVID-19 grave, complicaciones y muerte. Si se administran corticoides durante esta segunda fase, conseguimos reducir la respuesta inflamatoria y reducir la mortalidad. Sin embargo, los pacientes con corticoterapia crónica también reciben este tratamiento durante la primera fase de replicación viral (cuando no hay inflamación)”.

“Se cree que si un paciente recibe corticoides en esta primera fase, la replicación viral puede ‘descontrolarse’. Esto podría provocar que hubiera mayor carga viral durante más tiempo, lo que en última estancia incrementaría las posibilidades de una respuesta inflamatoria exagerada. Por eso, las actuales guías terapéuticas nos indican que los corticoides se deben de administrar cuando detectamos esta respuesta inflamatoria, y no antes”, destaca el médico internista.

¿Más riesgos en quienes llevan tomando corticoides durante más tiempo y en mayor cantidad?
De todo lo expuesto se deduce que el perfil de personas afectas de COVID-19 y consumidoras crónicas de corticoides que corren más riesgo de complicaciones y muerte por COVID serían, “probablemente, los pacientes que llevan tomando corticoides durante más tiempo y en mayor cantidad”. “Sin embargo -matiza el experto-, por limitaciones de los datos disponibles, esto no lo pudimos comprobar. Hemos visto que influye la enfermedad de base por la que los pacientes se encuentran tomando los corticoides: si se trata de un paciente con trasplante de algún órgano (p, ej., pulmón, riñón, etc.) el riesgo parece mayor que si es por una enfermedad inmunitaria (p. ej., lupus). Por último, al igual que el resto de los pacientes con COVID-19, aquellos con edad más avanzada o mayor número de patologías previas pueden presentar un riesgo mayor”.

La estrategia terapéutica a seguir en aquellos enfermos bajo tratamiento crónico con corticoides que presentan más riesgos y que ingresan en un hospital por coronavirus SARS-CoV-2 “sería la misma que para el resto de población. La principal diferencia es que debemos ser conscientes que presentan mayor riesgo. Así, si sabemos que un paciente presenta riesgo de complicaciones, podremos realizar una vigilancia más estrecha para detectarlas precozmente”, aduce el Dr. Calderón.

Los autores del artículo precisan que ‘se necesitan más estudios para aclarar el perfil de COVID-19 en diferentes pacientes inmunosuprimidos y la influencia de fármacos inmunosupresores específicos en sus resultados’.