Redacción Farmacosalud.com

“El médico de familia, ante los tratamientos con los anticoagulantes orales de acción directa (ACODs), necesita formación proporcionada por el SNS (Sistema Nacional de Salud) de forma que le permita tratar con seguridad a sus pacientes. En la actualidad esta formación no se ha dado y los clínicos aprenden por iniciativa propia y por la atención prestada por las compañías farmacéuticas implicadas”, afirma a través de www.farmacosalud.com Juan Manuel Ortiz Carranza, presidente de la Asociación Madrileña de Pacientes Anticoagulados & Cardiovasculares (AMAC). Precisamente, la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) ha presentado un documento de posicionamiento sobre el uso de los ACODs en el que se apuesta por el refuerzo de la formación clínica del médico de Atención Primaria (AP) y la alianza con los pacientes, con el fin de promover la concienciación y el conocimiento de la fibrilación auricular (FA).

A juicio de Ortiz Carranza, esa “falta de transparencia en la formación” puede comportar que, en caso de no realizarse un correcto seguimiento de la toma de la medicación, surjan problemas de adherencia terapéutica a los ACODs por parte de los pacientes. También puede acarrear que los médicos de AP realicen un deficiente “seguimiento analítico” de los enfermos en el marco de los controles destinados a comprobar si se producen posibles “daños colaterales hepáticos o renales durante el tratamiento”, apunta.

“El Sintrom vale 2€ y los ACODs 80€ o 90€”
A pesar de ser conocidos y estar científicamente probados los beneficios que aporta el tratamiento anticoagulante en el paciente con FA, la realidad es que, aproximadamente, un tercio de los pacientes con indicación clara de anticoagulación mediante ACODs no están recibiendo este tipo de medicación. Para Ortiz Carranza, la insuficiente prescripción de ACODs se explica por la diferencia de precio entre estos medicamentos y otros anticoagulantes, los conocidos como antagonistas de la vitamina K (el popular Sintrom [acenocumarol]): “Es muy sencillo, hay razones económicas: el Sintrom vale 2€ y los ACODs 80€ o 90€. Esa es la única razón”.

Pero cuidado, porque lo barato puede acabar resultando caro, según viene a decir el Dr. Carlos Escobar, cardiólogo del Hospital de La Paz (Madrid): “Los ACODs han demostrado ser mejores que los antagonistas de la vitamina K, tanto en la protección frente al ictus, como por un menor riesgo de hemorragias intracraneales y mortales. Aunque en un principio sólo había datos provenientes de los ensayos clínicos y no de ‘vida real’ -y por lo tanto exigían cierta cautela-, en estos momentos no hay ninguna duda de que suponen, no ya una alternativa, sino un mejor tratamiento que los antagonistas de la vitamina K en los pacientes con fibrilación auricular no valvular con indicación de anticoagulación. Recientes estudios demuestran que en aquellos lugares donde se prescriben más los ACODs, la incidencia de ictus ha disminuido. Además, aunque es cierto que el coste por comprimido de un ACOD es superior al del antagonista de la vitamina K, el coste de los ictus (ingreso hospitalario, discapacidad, muerte) o de las hemorragias, es muy superior. Es decir, que a medio plazo y valorando al paciente en su conjunto, son más baratos los ACODs que los antagonistas de la vitamina K”.

“Dentro de las propias CCAA hay falta de equidad entre sus distintas áreas sanitarias”
En España, la prescripción de los fármacos anticoagulantes orales de acción directa está supeditada a la gestión de un visado de inspección que recoge las condiciones clínicas incluidas en el Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) de la Agencia Española del Medicamento. Asimismo, cabe destacar que las Administraciones de las diferentes comunidades autónomas imponen diversas medidas de restricción en la prescripción de ACODs, por lo que actualmente existen importantes diferencias que chocan con la equidad del Sistema Nacional de Salud, argumentan desde SEMERGEN.

“Un paciente que viaje por España debe gozar de la misma cartera de servicios vaya donde vaya”, subraya mediante un comunicado el presidente de AMAC. A este respecto, es importante destacar que, en la actualidad, existen cuatro comunidades autónomas en las que el médico de familia no puede iniciar el tratamiento con ACODs: Asturias, Castilla-La Mancha, la Rioja y Canarias. “En estas cuatro comunidades, como en el resto, la equidad no existe, ya que dentro de las propias comunidades autónomas (CCAA) hay falta de equidad entre sus distintas áreas sanitarias. Todo un despropósito… queda claro que esto es muy grave”, sostiene Ortiz Carranza.

Desde SEMERGEN se considera que la eliminación del visado de inspección y la adecuación de la prescripción a las recomendaciones de las guías de práctica clínica son dos aspectos fundamentales para contribuir a la supresión de las actuales barreras administrativas y clínicas, obstáculos que afectan al uso eficiente de los ACOD en AP y limitan el uso de este tipo de fármacos. “Dificultar la implementación de lo que dicen las guías de práctica clínica, por ejemplo, a través de un visado no totalmente basado en las evidencias científicas, no sólo supone un error, sino una inaceptable mala praxis, al aumentar injustificadamente el riesgo de ictus y hemorragias, y empeorar la calidad de vida de nuestros pacientes”, apunta el Dr. Escobar.

“Cambio total en términos de calidad de vida y seguridad hemorrágica”
Según Ortiz Carranza, no todos los médicos de familia -a nivel nacional- realizan el seguimiento del paciente una vez que los ACODs han sido recetados por el especialista. Ello se debe a la mencionada “falta de formación” en Atención Primaria, precisa. Con todo, los controles que se llevan a cabo en este escalón asistencial tienen lugar “gracias a la gran implicación de los clínicos de AP”, agrega Ortiz Carranza.

Si bien el presidente de AMAC es un paciente anticoagulado, no puede beneficiarse de los anticoagulantes orales de acción directa: “Yo soy un paciente valvular y, por consiguiente, los ACODs no los puedo utilizar porque trombolizan en las válvulas. Pero para el 75% de las personas con FA, este es el tratamiento indicado sin ninguna duda, salvo que esté desaconsejado por problemas renales o hepáticos del paciente. Para los que los toman, su vida cambia totalmente en términos de calidad de vida y de seguridad hemorrágica, siempre y cuando mantengan una buena adherencia al tratamiento y se sometan a seguimientos cada 6 meses con su médico de AP mediante analíticas”.

De acuerdo con SEMERGEN, es importante seguir avanzando en la investigación, conocimiento y tratamiento de la fibrilación auricular no valvular y en el necesario cambio de paradigma para una prescripción razonada de los medicamentos ACODs (basada en las guías de práctica clínica) por parte del médico de Atención Primaria. “Es fundamental conseguir una optimización en la prescripción de este tipo de fármacos, así como conseguir que el médico de familia pueda recetar aquellos fármacos que considere seguros, eficaces y eficientes, como ocurre en el caso de los ACODs”, asegura el Dr. José Luis Llisterri, presidente de SEMERGEN. “Los ACODs tienen una cinética, un efecto anticoagulante predecible, además de una ventana terapéutica amplia; no es necesario monitorizar la actividad anticoagulante y se pueden prescribir a dosis fijas, de acuerdo a ciertas características clínicas”, subraya el Dr. José Polo, vicepresidente de dicha sociedad médica.

Asimismo, el documento de posicionamiento pretende, por una parte, aclarar la confusión que todavía subyace en algunos profesionales de AP sobre la eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales de acción directa, y por otra, recalcar a las autoridades sanitarias la necesidad de ser coherentes con los avances científicos. En paralelo -se recoge en un comunicado de SEMERGEN-, se debe regular el actual marco normativo, lo que conllevaría la necesaria eliminación de los instrumentos de control, derivados del visado de inspección en la prescripción. En definitiva, el nuevo documento “hace un extraordinario recorrido de actualización de todos los aspectos de la fibrilación auricular, una patología cada vez más frecuente con el envejecimiento de nuestra población, haciendo especial énfasis en la detección temprana de la fibrilación auricular no valvular silente”, concluye el Dr. Miguel Ángel Prieto, vocal de la Junta Directiva Nacional de SEMERGEN.