Redacción Farmacosalud.com

El asma, en los dos extremos: por exceso y por defecto. “El asma, como ha sido descrito, además de ser una enfermedad infradiagnosticada, en un porcentaje destacable de casos está sobrediagnosticada”, asegura el doctor Francisco Javier Álvarez, miembro de Neumosur (Asociación de Neumología y Cirugía Torácica del SUR) y médico de la Unidad de Asma del Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla). Y está sobrediagnosticada porque, tal y como se describe en un estudio de Neumosur, más del 30% de los pacientes que son derivados a unidades de asma en realidad presentan otra patología respiratoria, como por ejemplo el goteo nasal posterior, definida por el doctor como “producción excesiva de mucosidad que baja por la parte posterior de la garganta y produce como síntoma más destacable tos irritativa”. Pero es que la cosa va aún más lejos, porque la afección asmática puede llegar a ser confundida inicialmente con un problema digestivo como es el reflujo gastroesofágico, según detalla Álvarez: “Esta patología digestiva puede provocar no solo episodios de tos acentuada, sino también crisis de ‘disnea’ sobre todo nocturna, debido al reflujo de los ácidos del estómago hacia la faringe. Estos episodios de disnea súbita, más aun acompañados de tos, se pueden confundir con verdaderas crisis de asma bronquial”.

-Según un estudio de Neumosur, más del 30% de los pacientes que son derivados a unidades de asma en realidad presentaban otra patología respiratoria, destacando entre estas el goteo nasal posterior. ¿Por qué se produce esa sospecha inicial con respecto al goteo nasal posterior?
El motivo principal de derivación a nuestra Unidad es la tos, sobre todo de carácter no productivo. El goteo nasal posterior es una causa importante de tos seca, por lo que puede confundirse con otras enfermedades respiratorias, entre ellas el asma. Los datos obtenidos de nuestro estudio son similares a otros publicados por diferentes grupos en otros países, en los que se indica que más de un 30% de pacientes con sospecha (o diagnóstico inicial de asma), no presentaba realmente esta patología. Esto indica que el asma, como ha sido descrito, además de ser una enfermedad infradiagnosticada, en un porcentaje destacable de casos está sobrediagnosticada.

-¿Por cierto, qué es el goteo nasal posterior?
Es la producción excesiva de mucosidad que baja por la parte posterior de la garganta y produce como síntoma más destacable tos irritativa. Es debido a diversas patologías, la más frecuente la rinitis en todas sus formas.

-¿Qué otras patologías era confundidas inicialmente con el asma?
La principal patología fue la rinitis en todas sus formas (vasomotora, alérgica, etc.) Otra causa frecuente que encontramos fue el reflujo gastroesofágico. Esta patología digestiva puede provocar no solo episodios de tos acentuada, sino también crisis de ‘disnea’* sobre todo nocturna, debido al reflujo de los ácidos del estómago hacia la faringe. Estos episodios de disnea súbita, más aun acompañados de tos, se pueden confundir con verdaderas crisis de asma bronquial. Encontramos también pacientes con cuadros catarrales prolongados de etiología vírica, en los que puede haber tos seca e incluso sibilancias (pitos en el pecho) y disnea que a veces pueden durar semanas y ser cuadros similares a los síntomas que se presentan en el asma bronquial. Es cierto que en ocasiones un cuadro catarral puede ser el ‘gatillo’ del inicio del asma en algunos pacientes, o agravar un asma preexistente (hay que recordar que los cuadros catarrales por rinovirus son la causa más frecuente de exacerbación del asma), pero también hay, simplemente, catarros con estos síntomas prolongados que se curan y no vuelven a presentarse y, por tanto, no son un asma bronquial. La evolución en el tiempo y el resto de exploraciones complementarias dan la clave del diagnóstico final. Otra patología que encontramos con menos frecuencia fue la disfunción de cuerdas vocales. Esta patología a veces puede asociarse al asma, pero también de forma independiente, provocando episodios de disnea intensa que pueden confundirse con crisis de asma.

-Usted opina que no se debería establecer el diagnóstico de asma solamente por sospecha clínica. ¿Hacia dónde hay que ir para establecer un diagnóstico acertado en relación a esta enfermedad?
El diagnóstico de asma nunca se debe establecer por sospecha clínica. Siempre hay que realizar una espirometría con prueba broncodilatadora que será positiva si presenta más del 12% de variación y 200 ml. Si es negativa puede ser necesaria la realización de pruebas de provocación con metacolina o manitol. También puede ayudar al diagnóstico la determinación de la fracción exhalada de óxido nítrico (FENO). En este sentido, seguimos creyendo que un nivel mayor de 30 ppb puede ser significativo de diagnóstico de asma bronquial. En cualquier caso el diagnóstico definitivo se establece una vez se objetiva la respuesta tras el tratamiento que hemos indicado (sobre todo esteroides inhalados).

Otra cuestión fundamental sería el estudio de la etiología (alérgica o no) de la enfermedad; para ello es necesaria la realización de test cutáneos o determinación de IGE total y específicas a los alérgenos comunes. Además, en los últimos años se ha visto la importancia de fenotipar, sobre todo a los pacientes con asma grave no controlada a pesar del tratamiento, por lo que puede ser necesario en estos pacientes el estudio de la celularidad en esputo inducido. En definitiva, los síntomas pueden orientar hacia la sospecha de esta patología pero el diagnóstico definitivo debe establecerse por la positividad de las pruebas complementarias y la evolución del paciente tras el tratamiento. Hay que considerar que hay también patologías (incluidas algunas tumorales) que pueden simular los síntomas del asma, por lo que el diagnóstico de forma objetiva de esta patología es importante.

-Los pacientes del estudio que presentaban un test broncodilatador positivo en mayor proporción eran hombres con una mayor consumo de tabaco. ¿Qué relación hay entre el hábito de fumar y el asma?
En primer lugar, hay que indicar que los criterios de inclusión de nuestro trabajo eran pacientes con un consumo menor de 10 paquetes año, por lo que no hubo un alto consumo en ninguno de ellos. Se ha indicado que el consumo de tabaco puede estar en el origen del asma (no sólo de la EPOC), pero también se ha objetivado que puede provocar un peor control de la enfermedad. Esto es así debido al hecho de que el tabaquismo activo puede provocar un aumento del número de agudizaciones, de la sintomatología e incluso disminuir la efectividad del tratamiento. Así, se ha demostrado que en un paciente fumador es necesario una dosis mayor de esteroides inhalados para conseguir el mismo efecto en relación a un asmático no fumador.

* Disnea: dificultad para respirar o 'falta de aire'