Redacción Farmacosalud.com

Ya casi es una práctica estándar administrar 6 ciclos de quimioterapia a aquellos enfermos de cáncer de próstata que, de entrada, tengan enfermedad diseminada y que no hayan recibido terapia hormonal. Existe un consenso generalizado según el cual aquellos pacientes que presentan más volumen tumoral son aquellos que “más se pueden beneficiar" de la estrategia quimioterápica, aduce el doctor Javier Puente Vázquez, oncólogo médico del Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid. Aunque la quimioterapia tiene gran relevancia en el ámbito del tumor prostático diseminado, generalmente en fases de resistencia a la castración, el facultativo destaca que en recientes estudios sobre enfermedad más localizada se ha visto que este tratamiento puede tener un papel en ciertos subgrupos de pacientes “sometidos a radioterapia con intención radical”.

En España, el 95% de enfermos de cáncer de próstata debutan con enfermedad localizada o localmente avanzada, mientras que el 5% restante debutan con la enfermedad diseminada ya de entrada. De ese 95%, “la gran mayoría se curarán gracias a los esfuerzos de cirujanos, urólogos y radioterapeutas”, pero un 25% aproximadamente verán progresar su dolencia, sin que eso lleve implícito desarrollar metástasis, sino que “progresarán en forma de elevaciones del PSA”, explica Puente Vázquez. Esos pacientes podrán ser sometidos o no a terapia hormonal, hasta que pasado un tiempo un subgrupo de ellos se hará resistente a la castración y a partir de ahí aparecerá o no la metástasis. A juicio del doctor, es todo un desafío lograr identificar qué pacientes acabarán desarrollando resistencia a la castración. Cada año mueren en España 5.800 personas a causa de un tumor prostático y, a este respecto, “no hay mayor predictor” de fallecimiento que “tener una resistencia a la castración”, advierte el doctor Puente Vázquez.

Diferentes alternativas de tratamiento para el tumor prostático metastásico
Para el cáncer de próstata metastásico existen diferentes alternativas de tratamiento: fármacos quimioterápicos como docetaxel y cabazitaxel, tratamientos hormonales como abiraterona y enzalutamida, fármacos de inmunoterapia -en Norteamérica, no en Europa-, y también medicamentos dirigidos al hueso como radium-223. “Lo importante -prosigue el oncólogo- es tener claro que tienes todas esas alternativas encima de la mesa, y que cada paciente necesitará una estrategia terapéutica diferente. Hay pacientes que pueden beneficiarse de secuenciaciones de quimioterapia seguida de hormonas y seguida de otro tratamiento, o viceversa, empezar con tratamiento hormonal y luego con quimioterapia”. Según agrega, “en el pasado nosotros poníamos quimioterapia a pacientes que tenían fundamentalmente peor situación clínica -metástasis más agresivas, por ejemplo- o que tuvieran una situación de mayor dolor. Hoy en día hemos aprendido que, probablemente, si la utilizamos en contextos de mejor pronóstico, también tenemos los mejores resultados”. Por lo tanto, el gran reto de cara a los próximos años será despejar dudas en torno al interrogante ¿qué paciente para qué droga?

Numerosas moléculas en desarrollo
Asimismo, hay muchas moléculas en desarrollo, como los fármacos dirigidos a genes reparadores del DNA, los inhibidores de la PARP o los fármacos dirigidos al sistema inmune.

En cáncer de próstata resistente a la castración metastásica, la quimioterapia debe integrarse en la secuencia terapéutica “intentando que, de alguna manera, todo paciente reciba la inmensa mayoría de los tratamientos de una manera adecuada, de una manera coherente y siendo fundamentalmente comprometidos con el sistema de salud”, de tal manera que algunos de esos enfermos necesitarán empezar con quimioterapia -como por ejemplo aquellos que presenten una alta carga tumoral y haya constancia de enfermedad visceral-, para luego recibir otras opciones, indica el experto. No obstante, hay pacientes completamente asintomáticos que tienen un buen periodo de tiempo de hormonosensibilidad y que presentan Gleasons bajos en los que se pueden aplicar tratamientos hormonales y luego utilizar la quimioterapia. En definitiva, “podemos cambiar de estrategia terapéutica en función de cada uno de los aspectos clínicos y patológicos de la enfermedad”, señala el doctor Puente Vázquez.

De acuerdo con el especialista, las nuevas moléculas para el cáncer de próstata resistente a la castración presentan una buena tolerancia, si bien debe tenerse claro que “cada fármaco tiene un perfil de seguridad diferente”. En este sentido, hay fármacos quimioterápicos que son capaces de producir una gran actividad en algunos pacientes pero a costa de generar alopecia, riesgo de fiebre neutropénica, astenia, mialgias… De igual modo, existen fármacos dirigidos al hueso muy activos que implican muy poca toxicidad, presentando únicamente cierto grado de pancitopenia. Y hay fármacos hormonales -testados en contextos de enfermedad asintomática- cuya aplicación busca un control de la patología durante un largo período de tiempo y con pocos eventos adversos. Según el doctor Puente Vázquez, en este caso dichos medicamentos hormonales sólo generan, en general, “un poquito de cansancio” o “algo de hipertensión arterial”, además de poder “elevar las transaminasas, pero de alguna manera son fármacos muy seguros que en manos de gente experta y de equipos multidisciplinares son muy bien tolerados”.

¿Resulta útiles los nuevos hormonoterápicos en los estadios iniciales del cáncer?
Por último, el oncólogo médico del Hospital Clínico Universitario San Carlos cree que en los próximos años se estará en condiciones de dilucidar si resulta útil introducir los nuevos medicamentos hormonoterápicos en los estadios iniciales del cáncer de próstata, ya que hoy en día esta cuestión no está del todo resuelta: “Tenemos algunos pequeños estudios en enfermedad localizada previa a la cirugía, por ejemplo, donde estos fármacos son capaces de reducir de alguna manera la enfermedad, pero no tenemos claro en qué pacientes y cuándo”.