Redacción Farmacosalud.com

Para el Dr. Andrés Nascimento, neuropediatra y coordinador de la Unidad Neuromuscular del Hospital Sant Joan de Déu Barcelona, la llegada de las nuevas terapias para la Atrofia Muscular Espinal (AME) ha comportado que aquel paciente tratado de forma precoz se configure como “un nuevo fenotipo” de AME, “sobre todo si nos focalizamos” en el tipo 1 de esta patología neurodegenerativa. Nascimento participó como ponente en el webinar formativo ‘6 preguntas prácticas sobre… EL MANEJO DE LA AME. NUEVOS RETOS’, sesión avalada por la Sociedad Española de Neurología Pediátrica (SENEP) y patrocinada por BIOGEN y ROCHE que contó también con la presencia como ponente del Dr. Ignacio Pascual, jefe el Servicio de Neuropediatría del Hospital Infantil La Paz (Madrid), y como moderador del Dr. Marcos Madruga, neuropediatra del Hospital Viamed Santa Ángela de la Cruz (Sevilla).

1. ¿Cuáles deben ser los objetivos de tratamientos de pacientes AME con las nuevas terapias?
Para el Dr. Andrés Nascimento, los objetivos terapéuticos a perseguir deben partir de los conceptos de seguridad y eficacia en la vida real, y de unas expectativas acordes con la realidad asociadas al estado que presente cada paciente. “La enfermedad es heterogénea en su progresión y es heterogénea en su respuesta”, de ahí que los casos de AME sean muy diferentes entre sí y ello conduzca a tener que interpretar, desde “un enfoque multidimensional, el impacto de estas terapias”, afirmó. De hecho, no se puede valorar del mismo modo a una persona con AME de 3-4 años de edad que una con AME tipo 2 de 10-12 años. En la AME tipo 2 se ha observado, por ejemplo, que la progresión en menores de 6 años (3-4 años) es diferente con respecto a la de los niños de 7-8 años. “No podemos plantearnos los mismos objetivos” para todos los pacientes, destacó el Dr. Nascimento, quien añadió que, en el ámbito de la AME, “la edad y el tiempo de duración de la enfermedad son elementos” a tener muy en cuenta.

Así, en pacientes asintomáticos, el gold standard de las nuevas terapias se sustenta en la idea de que hay que tratar a estas personas “antes de que empiecen los síntomas”, y con el propósito de disponer de “más neuronas en reserva”, precisó. En el sujeto pre-sintomático (identificado por cribado o por la presencia de un familiar afectado por la patología), probablemente el número de copias del gen SMN2 sea uno de los determinantes para la evaluación del propósito a perseguir. En cuanto a la edad de inicio del tratamiento, y aunque el paciente esté en fase pre-sintomática, “no es lo mismo comenzar en las primeras 3 semanas de vida” que hacerlo a “los 3 meses de vida”, declaró el experto. Para la mayoría de los casos pre-sintomáticos, la actividad de la deambulación se plantea como “uno de los grandes objetivos que queremos alcanzar”, a diferencia de los pacientes sintomáticos con AME tipo 1, en los que “claramente hay mejoría” con la administración de las terapias, “pero no vamos a proponer o plantear como un gold standard la deambulación, ni mucho menos”, especificó Nascimento. En un AME tipo 2, a menudo se planteará la meta de la estabilidad, y siempre teniendo en cuenta el tiempo de enfermedad para todos los AME, tanto de tipo 1 como los de los tipos 2 y 3.

Los casos sintomáticos varían en función del tiempo de duración de la afección (puede ser de 2-3 semanas, meses, años…), y todo ello “tiene que ir acompañado de unos objetivos que estén acorde con estos elementos”, remarcó el facultativo. Elementos que se han recogido en un consenso Delphi sobre recomendaciones denominado RET-AME:

2. Nuevos fenotipos con las terapias actuales: ¿hacia dónde va la clasificación de pacientes AME?
Con la aparición de los nuevos tratamientos, se impone la reclasificación de los conocimientos sobre la AME. En un futuro próximo, probablemente se puedan evaluar pacientes pre-sintomáticos, con la ventaja añadida de que cada vez más se va acortando el tiempo transcurrido entre el inicio de síntomas y el inicio de terapia “porque estamos todos mucho más sensibilizados”, apuntó el coordinador de la Unidad Neuromuscular del Hospital Sant Joan de Déu Barcelona. De este modo, la clasificación convencional (AME 1 como Non-Sitters, AME 2 como Sitters y AME 3 como Walkers) hoy en día “ya no es aplicable” en aquellos enfermos que son tratados “de una forma precoz”, señaló.

“Estamos viendo que algunos pacientes que eran AME 1 van a ser capaces de sentarse… pero si yo trato un AME 1 pre-sintomático, probablemente va a ser capaz de caminar, y esto es un elemento importantísimo”, indicó el Dr. Nascimento. Es más, en el caso de un sujeto pre-sintomático con 2 copias (de SMN2), si es tratado a tiempo, “con una probabilidad alta es posible que este paciente camine. Si yo trato a un paciente sintomático con dos copias, con una probabilidad media voy a hacer que se siente”, detalló el neuropediatra. En cualquier caso -agregó-, el individuo tratado de una forma precoz se configura como “un nuevo fenotipo” de AME, “sobre todo si nos focalizamos en el AME 1”.

“El tiempo de inicio del tratamiento es la clave: si lo iniciamos cuanto antes, mejor”, manifestó el especialista. Tanto es así, que en la mayoría de los AME 1 se ha visto “una mejoría muy evidente” si son tratados de una forma muy precoz. A un paciente tipo 2, si se le trata más tarde (persona con 6-7-8 años), “conseguimos una estabilidad y eso es importantísimo”, tan relevante como puede ser el hecho de lograr un “retraso en la progresión” de una afección que es neurodegenerativa, comentó. Con todo, esos elementos “no siempre son valorados ni por los protocolos fármaco-clínicos ni propiamente por las autoridades sanitarias”, lamentó Nascimento.

A juicio del experto, el esquema clásico de clasificación AME 5q (inicio de síntomas, máximo nivel de función motriz alcanzado y correlación con la supervivencia) debe contemplar la retirada del concepto de ‘máximo nivel de función motriz’, mientras que el elemento de ‘supervivencia’ probablemente haya que ir eliminándolo, dijo. En este sentido, añadió que las copias de SMN2 es el indicador que ahora mismo está marcando la pauta.

3. Pacientes pre sintomáticos con 4 copias de SMN2: ¿tratar o no tratar?
Esta cuestión ha generado y genera mucha controversia, entre otros motivos porque probablemente nadie tenga “la solución perfecta” para dicho dilema, y porque muy posiblemente haya elementos que permitan justificar ambas conductas, estableció el Dr. Nascimento.

Si bien es difícil plantear el impacto que tiene cada copia de SMN2 en un individuo, parece que el hecho de tener 4 copias lleva directamente, en más del 90-95% de los pacientes, a las formas tipo 3 de la patología. Y, aunque la generalización de los cribados neonatales ha comportado una serie de cambios en los conocimientos existentes sobre la AME, “está claro que cuantas más copias” haya de este gen, el paciente será más estable, tendrá un tiempo de inicio de síntomas más tardío y se preservarán “más neuronas y más función”, sostuvo el galeno.

Para ampliar la información sobre esta tercera pregunta del webinar formativo, clicar en el vídeo que sigue a continuación: