Redacción Farmacosalud.com

El Libro Blanco sobre la atención sanitaria a las personas con trastornos mentales graves en los centros penitenciarios de España advierte que en este tipo de recintos se está haciendo un uso equivocado de los medicamentos psicotrópicos: ‘En el medio penitenciario, la alta prevalencia de personas con un trastorno mental, entre los que destaca la patología dual (trastorno mental y trastorno adictivo), lleva consigo una elevada prescripción de fármacos psicotrópicos. Sin embargo, a menudo estos fármacos se prescriben en este entorno para el tratamiento de personas con trastornos de personalidad, de abuso de sustancias y comportamientos disfuncionales para los que no están indicados. Además, es frecuente la prescripción de más de un fármaco de la misma familia (polifarmacia), de dosis superiores a las terapéuticas y con duración del tratamiento más prolongada a las recomendadas por las guías de práctica clínica’.

“Es una situación compleja y las medidas para afrontarla no son sencillas”, afirma en declaraciones a www.farmacosalud.com el Dr. Joaquín Antón Basanta, presidente de la Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria (SESP), quien a renglón seguido ofrece una radiografía de las causas que subyacen a la problemática del uso inadecuado de psicotrópicos en las cárceles españolas:

• Hay una alta prevalencia de consumo de drogas previamente al ingreso en prisión, incluyendo psicótropos con y sin receta. La Encuesta de Salud y Drogas en Prisión (ESDIP) de 2022 indica que más del 75% de los internos han consumido drogas y que, precisamente, los psicótropos han aumentado en referencia a encuesta anteriores

• En la sociedad cada vez se consumen más y se prescriben más este tipo de medicamentos

• Cada vez hay menos facultativos en las prisiones dependientes de la Administración Central, con menos tiempo para dedicar a los pacientes (la Atención Primaria prácticamente ha desaparecido y en muchas prisiones sólo se atienden Urgencias), y, en esas condiciones, es muy difícil abordar programas de desprescripción, que requieren tiempo y dedicación

• Cada vez más, los médicos (pocos) que entran son interinos que no tienen experiencia ni en drogodependencia ni en el entorno penitenciario

• Este entorno penitenciario crea mucha presión, por parte de los internos, para la prescripción de psicótropos y no es fácil, sobre todo sin experiencia, enfrentarse a ello

• El manejo de los psicótropos precisa formación, conocimientos en drogodependencia y psiquiatría, y experiencia

Medidas que se erigen como posibles soluciones
Las medidas a tomar para erradicar el uso inadecuado de fármacos psicotrópicos “deben tener en cuenta estas causas”, ya que, según el Dr. Antón Basanta, únicamente actuando de este modo el problema podrá ser afrontado “con rigurosidad”. El presidente de SESP propone una serie de medidas al tiempo que realiza las siguientes consideraciones:

• Es imperativo abordar de una vez la integración de la sanidad penitenciara en los respectivos sistemas autonómicos de salud, y dotar a las prisiones de personal suficiente para a) ejercer de forma adecuada la profesión médica b) garantizar un relevo generacional que permita transmitir la experiencia en este entorno penitenciario a los médicos que se vayan incorporando. Esta transmisión de experiencia es clave en el avance y mejora de cualquier organización

• Se debe proporcionar a los facultativos formación continuada específica en drogodependencias y en el manejo de los psicótropos

• Se debe fomentar la implementación de programas de desprescripción en las prisiones (y en la comunidad). Hay que reconocer a la Subdirección General de Sanidad Penitenciaria el esfuerzo que está haciendo en este sentido, si bien la dificultad estriba en el incumplimiento por parte de los políticos de la primera de las medidas nombradas

“No es una tarea fácil, pero su cumplimiento proporcionará beneficios objetivos en la salud de una población que lo necesita y que es la gran olvidada. Una tarea que, por ende, redundará en la salud comunitaria con un impacto mucho mayor del que se puede pensar”, asegura el Dr. Antón Basanta.

¿Entre 4 y 5 de cada 100 reclusos tienen un trastorno mental grave, o la cifra real es más alta?
El Libro Blanco sobre trastornos mentales y medio penitenciario ha sido elaborado por la SESP y la Sociedad Española de Psiquiatría Legal (SEPL). En un contexto de escasez de psiquiatras en el Sistema Nacional público de Salud, ambas sociedades científicas han querido poner el foco en la atención a la salud psíquica en las prisiones españolas, un ámbito especialmente vulnerable que requiere atención sanitaria especializada.

De acuerdo con estudios epidemiológicos españoles, se estima que entre 4 y 5 de cada 100 reclusos tienen un trastorno psíquico grave, aunque la cifra podría ser muy superior, ya que casi el 50% de los internos valorados en la consulta de psiquiatría son diagnosticados de un trastorno mental grave. “El 70% de las personas internas con trastorno mental grave no han tenido un seguimiento de su problema mental antes de entrar en prisión, por lo que el medio penitenciario constituye una oportunidad” para el cuidado de su salud psíquica y la estabilización de los síntomas de su trastorno, sostiene Antón Basanta.

Si bien las consultas de psiquiatría son muy frecuentes y tienen lugar mayoritariamente en las propias prisiones, en el 95% de los centros penitenciarios de la Administración Central esta atención especializada se prestaba, en 2022, “mediante médicos psiquiatras que actúan como interconsultores con diversas formas de vinculación contractual”, recayendo no obstante en el médico de la prisión “la responsabilidad última del seguimiento y tratamiento de los pacientes”, establece el Dr. Antón Basanta..

La ratio de médicos penitenciarios, muy por debajo de la media europea
“En el 61% de los centros penitenciarios esta atención estaba prestada por especialistas vinculados a los servicios públicos con dedicación parcial variable de entre una vez a la semana y una vez al mes, dependiendo del centro penitenciario considerado”, subraya el experto, quien también lamenta que en 2020 la ratio media estimada de médicos de prisiones en la Administración Central se encontrase en 5,2 por cada 1.000 personas internas en España, muy por debajo de la ratio media europea, estimada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 8 por cada mil internos. “Además esta ratio tiende a disminuir -advierte-, lo que se explica por una reducción del personal médico (por escasez de incentivos, envejecimiento de la plantilla y jubilación sin recambio generacional) comparativamente mayor al decrecimiento de la población penitenciaria”.

Estos datos contrastan con lo que ocurre en las comunidades autónomas (CCAA) que tienen transferidas las competencias en sanidad penitenciaria: Cataluña, País Vasco y Navarra. Tal y como recuerda el Dr. Alfredo Calcedo-Barba, expresidente de la SEPL, si bien la integración de los servicios sanitarios penitenciarios en los sistemas de salud de las CCAA debería haberse realizado en el plazo de 18 meses desde la entrada en vigor de la ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud del año 2003, dos décadas después sólo estas tres comunidades han dado el paso en esa línea.

“La experiencia en España demuestra -según se explica en el Libro Blanco- que la Administración penitenciaria no es la más idónea para proveer y gestionar la asistencia sanitaria de las personas judicializadas, y que esta situación deteriora la calidad de la asistencia sanitaria que reciben estas personas por la falta crónica de recursos y la muy escasa dotación de personal especializado, y la tendencia a regimentar priorizando la seguridad sobre la salud”, lamenta Calcedo-Barba. Todo ello genera una desigualdad en el acceso a los cuidados especializados, agrega.

“Sin la correcta integración del sistema de sanidad penitenciaria en los sistemas de salud autonómicos, como sí ocurre en Cataluña y País Vasco, se vulneran los principios de equidad, igualdad de oportunidad, arraigo y calidad asistencial que garantizan las leyes sanitarias españolas, vigentes tanto para las personas judicializadas en prisión como para las personas no judicializadas que están en libertad. El objetivo es que las CCAA asuman sus competencias en sanidad penitenciaria, hagan un análisis previo de los recursos que tienen y adopten la estrategia más conveniente para la integración de sus sistemas de salud”, argumenta el expresidente de la SEPL.

“Los modelos catalán y vasco sirven de referencia y experiencia previa”
Los modelos modernos de atención a la salud mental de los individuos judicializados con necesidades altas de cuidados psiquiátricos “priorizan, en la medida de lo posible, la atención centrada en la persona, en la comunidad y en su propio entorno, una necesidad de arraigo que queda comprometida en España por la existencia de sólo dos recursos hospitalarios psiquiátricos penitenciarios (Alicante y Sevilla). Los modelos de Cataluña y País Vasco sirven de referencia y experiencia previa para planificar y adaptar las buenas prácticas adoptadas”, manifiesta el Dr. Calcedo-Barba.

A juicio de este facultativo, el modelo de asistencia a los sujetos inimputables o semi-imputables que deben cumplir sus condenas en los hospitales psiquiátricos penitenciarios de España “dista” del adoptado por algunos países europeos, entre ellos Francia, con sus «Unidades de Enfermos Difíciles», e Italia, con sus «Residencias para la Ejecución de Medidas de Seguridad», “con unidades pequeñas, de pocas camas, bien dotadas de personal especializado y con un esquema organizativo claramente asistencial-sanitario en vez de penitenciario”.

Muchos reclusos con trastorno psíquico no han tenido un seguimiento antes de entrar en prisión
Antón Basanta y Calcedo-Barba coinciden en que, si algo ha dejado claro la investigación realizada para poder elaborar el Libro Blanco, es que los internos tienen unas necesidades “altas” de cuidados de su salud mental; unas necesidades que, sin embargo, en los centros penitenciarios ordinarios de las CCAA sin competencias de sanidad asumidas son atendidas mayoritariamente por médicos penitenciarios no especializados en psiquiatría, “a pesar de la complejidad diagnóstica y terapéutica que habitualmente tienen las personas judicializadas con necesidades altas de cuidados de su salud mental”.

En ese sentido, ambos galenos destacan que, de acuerdo con los profesionales que participaron en las entrevistas para la elaboración del nuevo documento, más de un 70% de los reclusos con trastorno mental grave no habían tenido un seguimiento en los servicios de salud mental en la comunidad antes de su entrada en prisión, o habían discontinuado el tratamiento farmacológico. Además, muchos son reincidentes (más del 40%) y/o han sido arrestados previamente (más del 50%) y carecen de un diagnóstico conocido.

“Desde el punto de vista psiquiátrico, la patología dual (que asocia un trastorno mental con un trastorno por abuso de sustancias) y los trastornos psicóticos son los diagnósticos más habituales. El consumo de sustancias dificulta la detección y la evolución de una patología mental grave y retrasa el diagnóstico de patología dual en el entorno penitenciario, mientras que la detección de un trastorno psicótico es más difícil y se hace más tardíamente respecto al diagnóstico en la comunidad debido a la alta comorbilidad que presentan las personas internas desde antes de ingresar en prisión”, indica Calcedo-Barba.

A este respecto hay datos muy significativos, entre ellos que los individuos con diagnóstico de esquizofrenia u otras psicosis son encarcelados con el doble de probabilidad que aquellos con otros diagnósticos, y que las personas con patología psiquiátrica que tienen ingresos previos en prisión en el año anterior tienen hasta 10 veces más probabilidades de ser encarceladas de nuevo.