Redacción Farmacosalud.com

En los últimos años los profesionales sanitarios vienen observando en Europa una tendencia que ya había sido descrita previamente en Estados Unidos: el adelanto progresivo en la edad de inicio de la pubertad. Cabe recordar que esta etapa de la vida es la primera fase de la adolescencia, en la cual se producen las modificaciones propias del paso de la infancia a la edad adulta. Al margen de los razonamientos físico/orgánicos que explicarían el adelanto puberal moderno -factores dietéticos, exposición a disruptores endocrinos, etc-, parece que los cambios en las estructuras familiares tradicionales (separaciones, divorcios, nuevas parejas -padrastros, madrastras- que comparten cuidados de los menores con los progenitores biológicos, etc.) también podrían estar involucrados, junto con esos otros condicionantes, en la aparición precoz de la pubertad.

“Más allá de los factores biológicos, se ha estudiado la posible relación entre el estrés psicosocial y un inicio más temprano de la fase puberal, especialmente en niñas. Algunas situaciones como cambios familiares importantes pueden actuar como factores de estrés, y existe cierta evidencia de que el estrés crónico podría asociarse a una activación más precoz del eje hormonal que regula la pubertad. No obstante, es importante ser prudentes. Esta relación no es directa ni causal en todos los casos, y no existe un mecanismo fisiológico claramente definido que lo explique. Por tanto, estos factores deben entenderse como posibles moduladores dentro de un contexto multifactorial, pero no como causas únicas”, establece el Dr. César Herrera Molina, pediatra de Hospiten Roca (San Bartolomé de Tirajana, en Gran Canaria).

Se asumía que la pubertad no podía empezar antes de los 8 años en niñas y de los 9 en niños
Desde un punto de vista clínico, el primer signo de la etapa puberal en niñas es la aparición del botón mamario bilateral, conocido como telarquia. En los niños, el inicio se establece cuando el volumen testicular alcanza o supera los 4 centímetros cúbicos. Hasta hace unos años se asumía que la pubertad no podía empezar antes de los 8 años en niñas y de los 9 en niños. Pero esos datos proceden de estudios antiguos y actualmente se reconoce que la edad de inicio normal es más variable, por lo que los púberes ‘tempranos’ ya no se consideran tan inusuales.

El fenómeno del adelanto de la pubertad en la población de Occidente se observa sobre todo en población femenina. “En los últimos años se ha confirmado una tendencia a un inicio más temprano de la pubertad, especialmente en niñas, no existiendo una causa única que lo explique. En la mayoría de los casos, se trata de formas idiopáticas, es decir, sin una causa identificable, lo cual en cierto modo es tranquilizador, ya que en los varones es más frecuente encontrar una causa orgánica que obliga a realizar un estudio más exhaustivo”, señala el Dr. Herrera Molina.

“Probablemente, ese adelanto responda a una interacción compleja entre factores genéticos y ambientales. Entre estos últimos, el estado nutricional -especialmente el aumento de la obesidad infantil- parece jugar un papel relevante, junto con la posible exposición a disruptores endocrinos y otros factores ambientales aún no bien definidos. Además, desde un punto de vista práctico, la pubertad es más fácil de identificar en niñas, dado que suele iniciarse con el desarrollo mamario, un signo más evidente que el aumento del volumen testicular en los niños, lo que también puede contribuir a una mayor detección de tales casos (en la población femenina)”, detalla.

Desde finales de los 70, la pubertad se ha adelantado unos tres meses por década
Los estudios disponibles estiman que, desde finales de la década de los 70 hasta el año 2013, la pubertad se ha adelantado aproximadamente tres meses por cada década, lo que confirma que estamos ante un proceso gradual y sostenido en el tiempo. ¿Así pues, estaríamos hablando de que ya hay niñas púberes a los 7 años de edad, y niños púberes a los 8 años?

“Los límites clásicos de la pubertad se establecieron a partir de estudios poblacionales, considerando pubertad precoz el inicio antes de los 8 años en niñas y de los 9 años en varones -contesta Herrera Molina-. En la actualidad, se reconoce un rango intermedio, a veces denominado pubertad adelantada, que incluye a niñas entre los 8 y 9 años y a niños entre los 9 y 10 años, y que en muchos casos no se asocia a patología. Sin embargo, es importante insistir en que por debajo de los 8 años en niñas y de los 9 años en varones seguimos hablando de pubertad precoz, siendo por ello casos que deben ser valorados de forma más detallada. Aunque cada vez se observen con más frecuencia, no significa que deban normalizarse sin evaluación”.

“El mensaje fundamental es que hay que evitar tanto la banalización como la alarma social innecesaria. Además, en el caso de los varones, el adelanto puberal requiere una valoración especialmente cuidadosa”, subraya el experto. De todo ello se deduce que la interpretación del adelanto puberal debe hacerse con cautela, de tal manera que hay que evitar la alarma social, pero también huir de la normalización automática de cualquier cambio en el ritmo puberal. Y dado que en la mayoría de los casos se trata de una variante dentro de la normalidad, el papel del endocrinólogo pediátrico consiste en identificar qué menores necesitan un estudio más exhaustivo y cuáles pueden beneficiarse, cuando está indicado, de tratamientos destinados a modular el ritmo de la pubertad.

Existen tratamientos que frenan -de manera reversible- la activación puberal
La pubertad precoz puede tener implicaciones a largo plazo, especialmente cuando se asocia a obesidad, condición ponderal que a su vez favorece tanto el adelanto puberal como alteraciones metabólicas, léase resistencia a la insulina. Desde un punto de vista fisiológico, se ha descrito que existe una cantidad mínima de masa grasa necesaria para la activación del eje hormonal de la pubertad.

En términos terapéuticos, y en los casos en los que esté indicado, “existen tratamientos eficaces, como los análogos de la GnRH, que se administran de forma periódica (mensual, trimestral o incluso semestral) y que actúan frenando de manera reversible la activación puberal”, afirma el Dr. Herrera Molina. Su uso se reserva para cuadros de pubertad precoz central* confirmada, especialmente cuando:

• el inicio es muy temprano
• la progresión es rápida
• existe riesgo de pérdida de talla final (significa quedarse por debajo de la talla genética. Por ejemplo, porque debido a una pubertad muy precoz hubo una aceleración ósea significativa y el cartílago de crecimiento se cerró rápido. En otras palabras, que no dio tiempo a que los huesos crecieran. Todo ello no implica que en todas las pubertades tempranas el pronóstico de talla sea malo y qué frenarlas vaya a mejorar esta magnitud física. Realmente son pacientes seleccionados, por lo que hay que personalizar cada caso para saber si el tratamiento puede ser útil o no en este aspecto)
• o un impacto psicológico significativo

*pubertad precoz central: es la que se inicia por la activación del hipotálamo-hipófisis, es decir, la que comienza porque el cerebro da la señal. Este término es diferente al de pubertad precoz periférica, que es la que se caracteriza por una producción de hormonas sexuales fuera del cerebro. El tratamiento descrito frena la señal cerebral, por eso sólo es válido para la pubertad de causa central

Sea como fuere, comenta el facultativo, “la indicación y la duración del tratamiento deben individualizarse, ya que una utilización inadecuada” de tales recursos terapéuticos “podría interferir en el crecimiento o en la adquisición de masa ósea”.

Impacto de la pandemia de COVID-19
Tras la pandemia de COVID-19 se registró un aumento significativo de las consultas relacionadas con la pubertad precoz. Este incremento se ha vinculado a varios factores que actuaron de forma simultánea durante ese periodo, como el aumento del sobrepeso y la obesidad, el mayor uso de pantallas, las alteraciones del sueño y el incremento del estrés emocional. Entre todos ellos, el exceso severo de peso es el factor más relevante. De hecho, el tejido graso cumple funciones hormonales activas y, cuando se encuentra en demasía, puede favorecer la activación temprana de los mecanismos que desencadenan la pubertad.

En este contexto también adquieren relevancia los factores dietéticos y la exposición a los denominados disruptores endocrinos, que son sustancias químicas capaces de interferir en el sistema hormonal. Los disruptores endocrinos están muy presentes en la vida cotidiana a través de la alimentación, los envases plásticos, los productos cosméticos y otros materiales de uso habitual. Entre los ejemplos más conocidos se encuentran los ftalatos y el bisfenol A.

Reducir el uso de plásticos en contacto con alimentos, limitar el consumo de ultraprocesados…
La evidencia científica muestra asociaciones entre la exposición a estos compuestos y el adelanto puberal, si bien no siempre es posible establecer una relación causal directa. Aun así, resulta razonable adoptar medidas prudenciales, como reducir el uso de plásticos en contacto con alimentos, limitar el consumo de productos ultraprocesados y enlatados, y promover políticas regulatorias que restrinjan la presencia de estas sustancias en productos destinados a la infancia.

El tejido adiposo es un tejido hormonal activo. Por un lado, transmite al organismo una señal de suficiencia energética necesaria para iniciar la etapa puberal. Sin embargo, cuando existe un exceso de grasa corporal, se genera un estado proinflamatorio que puede alterar el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal y favorecer un comienzo más temprano de la pubertad. El tejido adiposo también contribuye a la producción periférica de hormonas sexuales.

Todo ello no implica que el 100% de los niños obesos acaben desarrollando pubertad precoz, pero sí que el riesgo de desarrollarla sea mayor. Las medidas preventivas basadas en una alimentación saludable, la práctica regular de actividad física, la limitación del tiempo de uso de pantallas y un descanso adecuado no sólo contribuyen a disminuir el riesgo de pubertad precoz, sino que también mejoran la salud global de la población pediátrica.

En muchos casos de adelanto puberal hay una predisposición genética familiar que se combina con factores ambientales, sin que ello suponga la presencia de una afección.

Las causas secundarias de pubertad precoz son menos frecuentes, si bien deben descartarse en determinados contextos clínicos para poder garantizar un diagnóstico adecuado.

La observación cotidiana por parte de la familia, algo fundamental
Las revisiones de un niño sano desempeñan un papel clave en este proceso. En ellas se controla de forma sistemática el crecimiento, el peso y la aparición de los primeros signos puberales. Cuando surgen dudas, la valoración por parte de un endocrinólogo pediátrico permite estudiar cada caso de manera individualizada y decidir si es necesario ampliar el seguimiento o realizar pruebas complementarias. Desde el primer contacto con la familia, la transmisión de tranquilidad y de información clara resultan esenciales.

En algunos pacientes, la pubertad precoz puede asociarse a un mayor riesgo de padecer comorbilidades metabólicas a largo plazo, como la obesidad o la resistencia a la insulina. También se ha descrito una mayor probabilidad de conductas sexuales más tempranas y de alteraciones del estado de ánimo, en muchos casos relacionadas con la diferencia entre la maduración física y el desarrollo emocional. Estas vinculaciones no son inevitables, pero sí justifican un seguimiento clínico y psicosocial adecuado.

En este sentido, la formación continua de los profesionales sanitarios resulta clave para evitar la transmisión de mensajes erróneos o alarmistas. Asimismo, desde el ámbito familiar, la observación cotidiana resulta fundamental. Estas valoraciones deben hacerse siempre en el contexto global de crecimiento y desarrollo del menor, teniendo en cuenta su evolución previa y sus características individuales.

¿Cuándo hay que valorar la prestación de apoyo psicológico?
El acompañamiento de la pubertad precoz no recae en un único profesional, sino en un trabajo coordinado que va más allá de la actuación facultativa. El endocrinólogo pediátrico se encarga de valorar el desarrollo hormonal y su evolución, mientras que el pediatra de Atención Primaria cumple un papel esencial en la detección temprana de los primeros signos de adelanto puberal. A este seguimiento se le suman la labor de los educadores en el entorno escolar y la prestación de apoyo psicológico cuando sea necesario, especialmente ante el impacto emocional que puede generar una maduración física adelantada. Toda esta coordinación permite ofrecer una atención más completa, cercana y eficaz, adaptada a las necesidades de cada niño.

La pubertad precoz puede generar una diferencia entre el desarrollo físico y la maduración emocional, lo que en algunos casos se ha asociado a mayor riesgo de ansiedad, bajo estado de ánimo o dificultades en la adaptación social. No obstante, no todos los pacientes presentan esas complicaciones. Según Herrera Molina, “se recomienda valorar el apoyo psicológico cuando exista malestar emocional, dificultades de adaptación o conductas de riesgo. El abordaje debe ser multidisciplinar, implicando a la familia, Atención Primaria, Endocrinología Pediátrica y, cuando sea necesario, profesionales de salud mental”.

En cuanto al tratamiento psicológico a instaurar, “no existe una única estrategia específica con evidencia sólida para estos casos, por lo que el enfoque debe ser individualizado y adaptado a las necesidades de cada menor”, declara el pediatra de Hospiten Roca.