Dr. Antonio Martorell Aragonés / Redacción Farmacosalud.com

El diagnóstico diferencial entre la alergia y la intolerancia alimentaria se basa en las manifestaciones clínicas y en el resultado del estudio alergológico (pruebas cutáneas e IgE sérica específica). Las reacciones alérgicas a alimentos son un subgrupo de reacciones de hipersensibilidad a alimentos en las que está implicado un mecanismo inmunológico que puede ser IgE-mediado o no-IgE-mediado por activación de otros mecanismos inmunológicos (ej. mediado por células T).

“Las reacciones alérgicas mediadas por IgE son la que habitualmente se conocen como reacciones alérgicas. Desde el punto de vista clínico se caracterizan por la aparición de síntomas agudos cutáneos (eritema, urticaria, angioedema), digestivos (vómitos, dolor abdominal, diarrea), respiratorios (broncoespasmo, edema laríngeo) o sistémicos (anafilaxia), que se inician de forma inmediata o en las primeras dos horas de la exposición al alimento, y en las que se demuestra la sensibilización IgE mediante la positividad de las pruebas cutáneas intraepidérmicas y la determinación de IgE sérica específica”, establece el doctor Antonio Martorell Aragonés, jefe del Servicio de Alergología del Hospital General de Valencia.

Las reacciones no-IgE-mediadas dan lugar a cuadros fundamentalmente digestivos: proctocolitis (hematoquecia), enterocolitis (vómitos tardíos), enteropatía (diarrea crónica) inducidos por proteínas alimentarias, celiaquía (diarrea crónica, dermatitis herpetiforme), o esofagitis eosinofílica (disfagia, impactación, dolor abdominal, vómitos). “A diferencia de las IgE-mediadas, el diagnóstico no se basa en las pruebas cutáneas intraepidérmicas y la determinación de IgE sérica específica, sino en las manifestaciones clínicas, en las pruebas de exclusión/provocación y en exploraciones complementarias específicas como la biopsia intestinal en la celiaquía o esofágica en la esofagitis”, detalla el facultativo.

Diferentes manifestaciones de las intolerancias
Las intolerancias son reacciones adversas a alimentos de mecanismo no inmunológico que puede ser:

• enzimático, como es el caso del déficit de lactasa que cursa con dolor abdominal, meteorismo o diarrea
• mecanismo farmacológico por sustancias añadidas durante el proceso de manufacturación o por componentes propios del alimento, como puede ser la cafeína, que puede producir taquicardia, insomnio o nerviosismo
• efecto de aminas vasoactivas presentes en los alimentos como pueden ser la histamina, histidina o tiramina, que pueden desarrollar reacciones urticariales, trastornos digestivos y cefalea
• o por mecanismo indeterminado como los sulfitos, que pueden producir broncoespasmo en pacientes asmáticos

“A diferencia de las reacciones alérgicas, en las intolerancias las pruebas cutáneas intraepidérmicas y la determinación de IgE sérica específica son negativas”, especifica el doctor Martorell Aragonés.

Alergias alimentarias: primera causa de anafilaxia en menores atendidos en Urgencias
Se está constatando un aumento de las visitas a Urgencias por reacciones alérgicas a alimentos en el mundo Occidental, sobre todo en bebés y niños de corta edad (2 años). De hecho, la alergia alimentaria es la primera causa de anafilaxia en menores atendidos en este tipo de Servicios. “Un reciente estudio realizado en Estados Unidos (Motosue MJ et al, 2018) concluye que la incidencia de anafilaxia por alergia alimentaria se ha incrementado a lo largo del tiempo en niños de todas las edades. Las visitas a los Servicios de Urgencias por anafilaxia por alimentos aumentaron un 214% en 10 años (periodo de estudio de 2005 a 2014). La mayor frecuencia de visitas se observó en los más pequeños (0 a 2 años)”, señala Martorell Aragonés.

Este resultado es similar al observado en el estudio realizado en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid por Álvarez-Perea et al, que refiere que la mayor frecuencia de anafilaxia en el Servicio de Urgencias Pediátricas se dio en lactantes con edades comprendidas entre los 6 y 12 meses. Según Martorell Aragonés, “en esta edad se introducen las proteínas de la leche de vaca, que son la causa más frecuente de anafilaxia en el estudio español. Aunque, como indican los investigadores, las razones específicas que expliquen estas observaciones no están claras y son necesarios estudios adicionales”.

A juicio del experto, el incremento de visitas a los Servicios de Urgencias por reacciones alérgicas no se debe a que algo se esté haciendo mal, sino todo lo contrario: “Puede ser debido a una combinación de factores como pueden ser un mejor conocimiento de esta patología por parte del médico, una mayor concienciación de los pacientes y familiares -que reclaman asistencia urgente con mayor presteza-, junto con el incremento en la prevalencia de la patología alérgica, en particular la alergia alimentaria”.

Hay margen de mejora a la hora de afrontar las reacciones anafilácticas
Hoy en día no hay una alergia alimentaria que preocupe más que otras por la gravedad de las reacciones que pueda provocar, ya que, tal y como afirma el jefe del Servicio de Alergología del Hospital General de Valencia, lo que es “preocupar, preocupan todos los alimentos” con potencial de causar reacciones alérgicas. En estos escenarios, “la gravedad, más que por el alimento concreto, depende del grado de sensibilización y de la reactividad clínica especifica en cada paciente. Aunque todos los alérgenos alimentarios tienen una capacidad inmunológica potencial de provocar reacciones alérgicas graves, la mayoría de éstas son producidas por un grupo relativamente pequeño de alimentos. En nuestra población pediátrica, los alimentos más frecuentemente implicados como causa de anafilaxia, y por orden de frecuencia, son: la leche de vaca, el huevo, los frutos secos, las frutas y el pescado”, precisa.

Según el alergólogo, actualmente la sanidad española “está preparada” para afrontar las reacciones anafilácticas derivadas de la ingesta de alimentos, “pero se puede mejorar facilitando una mayor formación en esta patología”, algo “de lo que deberían preocuparse nuestras Sociedades Científicas”. En cuanto a la preparación existente en el ámbito escolar, los centros “se van concienciando y colaborando, pero se hace necesario implantar protocolos de obligado cumplimiento por parte de las autoridades sanitarias para la prevención y tratamiento de las reacciones alérgicas por alimentos en las escuelas y comedores escolares. En algunas comunidades se están poniendo en marcha importantes iniciativas en este sentido”, sostiene el doctor.

En opinión de Martorell Aragonés, donde aún queda mucho por hacer es en los restaurantes, otro de los espacios en los que puede tener lugar una reacción anafiláctica por alimentos: “Es necesaria una mayor formación, sensibilidad y concienciación hacia esta patología por parte de los profesionales de la hostelería; es una patología que puede dar lugar a reacciones muy graves, por lo que deben ser muy meticulosos en la preparación de alimentos para los pacientes alérgicos y deberían disponer de kits de adrenalina auto-inyectable para facilitarlos a los pacientes si fuera necesario”.

Varias soluciones para la anafilaxia por ejercicio asociada a alimento
La anafilaxia también se puede producir tras el ejercicio físico. En algunos casos, sólo tras el ejercicio después de haber comido. Se trata de pacientes con sensibilización subclínica a alimentos (marisco, apio) cuando están en reposo, pero que se hace clínicamente relevante con el ejercicio[1]. “Algunos pacientes sensibilizados a un alimento -apunta Martorell Aragonés- presentan reacción alérgica cuando su ingesta se asocia con la realización de ejercicio, y toleran alimento y ejercicio por separado. El ejercicio no tiene que ser intenso y a veces el episodio se produce cuando coinciden otros cofactores como frío ambiental o ingesta de alcohol. Así, existe un cuadro característico de la ‘noche de uvas’, que se produce cuando tras la ingesta de las uvas, el paciente toma su copa de cava y se pone a bailar”.

“La anafilaxia por ejercicio asociada a alimento también puede ocurrir si el alimento es ingerido poco tiempo después del ejercicio, y, para complicarlo un poco más, puede ser no-alérgeno-específica y producirse tras la ingesta de cualquier alimento”, comenta el especialista. El cuadro de soluciones para todos estos casos es el siguiente:

• el paciente debe evitar la ingesta de los alimentos implicados durante al menos cuatro horas antes de la realización del ejercicio y durante una hora después
• si es un alimento único, o pocos pero no importantes para la alimentación, lo más práctico es su exclusión de la dieta
• el afectado debe tener un plan de tratamiento y tener disponible la medicación adecuada que incluye adrenalina auto-inyectable
• hay que informar de este plan de tratamiento a sus cuidadores y profesores de educación física
• el paciente debe realizar siempre el ejercicio acompañado de otra persona instruida en la administración de adrenalina

La inmunoterapia oral (ITO), la más estudiada de entre las nuevas terapias
La inmunoterapia oral con alimentos (administrar dosis crecientes del alimento problemático con el fin de alcanzar la tolerancia a él), o ITO, puede realizarse con cualquier alimento que produzca una reacción alérgica IgE mediada. De todas formas, debe tenerse en cuenta que es un tratamiento largo, costoso y no exento de riesgos; así, estarían indicados básicamente aquellos alimentos de elevado valor nutricional (leche, huevo, cereales...) o en los difíciles a la hora de realizar una dieta de evitación por su ubiquidad (leche, frutos secos...)[2]. A este respecto, Martorell Aragonés indica, de entrada, que “el tratamiento para la alergia alimentaria es la dieta de eliminación del alimento responsable, el tratamiento de las reacciones adversas cuando se producen trasgresiones dietéticas, y esperar que con el transcurso del tiempo se alcance la tolerancia del alimento de forma natural”.

Pero no en todos los pacientes la evolución espontánea es favorable a corto plazo, de manera que en algunos casos el problema tiende a persistir durante un tiempo indefinido. La alergia alimentaria puede producir una alteración significativa en la calidad de vida y conducir a deficiencias nutricionales. Y, lo que es peor: a pesar de todas las precauciones de evitación que se toman, “con frecuencia se producen reacciones adversas potencialmente graves, lo que obliga a los pacientes y sus familiares a disponer de adrenalina auto-inyectable en el domicilio, en el colegio y allí donde vaya el niño. Todos estos motivos han conducido a buscar nuevas terapias, siendo la más estudiada la inmunoterapia oral con alimentos (ITO)”, asegura.

La ITO es un tratamiento activo que consiste en la administración de dosis progresivamente crecientes del alimento que produce reacción alérgica para reducir los síntomas frente a su exposición natural y conseguir que el paciente puede tomar libremente el alimento. La duración del tratamiento habitual de desensibilización son 16 semanas. En el 80% de los alérgicos tratados con ITO con leche y huevo, se consigue la desensibilización total, lo que permite al paciente tomar el alimento sin restricciones y olvidarse de la dieta de evitación. “La realizamos sobre todo con alimentos como leche y huevo, que están presentes en tantos y tantos alimentos elaborados, factor que dificulta su exclusión de la dieta. Pero podría realizarse también con otros alimentos… actualmente hemos iniciado con éxito la ITO con pescado utilizando un liofilizado de merluza”, explica el alergólogo.

En principio, no hay límite de edad para recibir la inmunoterapia oral con alimentos
En el ámbito de la ITO, las reacciones adversas son frecuentes. Aunque generalmente son leves (prurito bucal, prurito ótico, eritema, urticaria localizada, vómitos, diarrea, dolor abdominal, rinitis, conjuntivitis), o moderadas (urticaria generalizada, angioedema facial, tos, broncoespasmo leve), pueden ser también más graves -si bien es poco frecuente que ocurra- (broncoespasmo, dificultad respiratoria con estridor inspiratorio) y requerir la administración de adrenalina. Los pacientes con más riesgo de reacción adversa son aquellos con reacción anafiláctica previa con el alimento, los que padecen asma bronquial y los que están altamente sensibilizados. De acuerdo con el experto, “en los pacientes con asma es necesario tener estabilizada su enfermedad con el tratamiento preventivo necesario. En los pacientes anafilácticos o altamente sensibilizados asociamos un tratamiento con omalizumab. El omalizumab es un anticuerpo anti-IgE que reduce los niveles séricos de IgE libre y por lo tanto su capacidad para reaccionar con el alérgeno alimentario y la posibilidad de reacción adversa con la ITO”.

En principio, no existe un límite de edad para recibir la inmunoterapia oral con alimentos. En la actualidad se está estudiando iniciar la ITO en lactantes una vez diagnosticada la alergia a la leche de vaca. Actualmente, y siguiendo las indicaciones de la recientemente publicada Guía de inmunoterapia oral para leche y huevo (Martorell y col, 2017), “se propone la ITO a los pacientes que mantienen la reactividad clínica a la leche de vaca a los 2 años de edad o al huevo cocinado a los 5 años. Podría considerarse sin límite de edad inferior en los casos más graves, cuando la IgE específica no se ha reducido en sucesivos controles o bien en pacientes con reacciones anafilácticas, por la menor probabilidad de tolerancia espontánea y el mayor riesgo de reacciones graves”, subraya.

Más allá de la ITO y la evitación del alimento causante de la alergia, “se ha ensayado la inmunoterapia sublingual administrando el alimento en la mucosa debajo de la lengua y la inmunoterapia epicutánea, aplicando sobre la piel parches con un extracto del alimento, pero con menor eficacia que la ITO”, refiere Martorell Aragonés.

El huevo, la causa más frecuente de alergia alimentaria en los niños españoles
En el caso concreto del huevo, cabe destacar que es la causa más frecuente de alergia alimentaria en los niños españoles. Suele iniciarse, hasta en un 97% de los casos, en los dos primeros años de vida. Pero puede manifestarse en edades posteriores, incluso en jóvenes adultos. “Esto puede ocurrir fundamentalmente porque el paciente, y esto es muy característico de la alergia al huevo, puede rechazar su ingesta como si se pusiera en marcha un mecanismo inconsciente de protección, seguramente por leves síntomas con los primeros contactos con una pequeña cantidad del alimento, lo que evita su exposición y la consecuencia de reacción”, subraya el doctor.

La alergia al huevo causa los mismos síntomas en las diferentes presentaciones. Lo que ocurre es que, en función del patrón y grado de sensibilización, hay pacientes que presentan reacción con cualquier tipo de presentación (cocido o crudo) y otros que toleran el huevo cocido y sólo tienen reacción si lo consumen crudo o parcialmente cocinado. Así, indica el doctor Martorell Aragonés, “los pacientes que están sensibilizados a la proteína ovomucoide de la clara, que es resistente a altas temperaturas, no toleran el huevo cocido. Sin embargo, pacientes que sólo están sensibilizados a la ovoalbúmina, proteína de la clara que se desnaturaliza por el calor, podrían tolerar el huevo cocido y una tortilla muy cocinada, y presentar síntomas que pueden llegar a ser graves con la exposición a clara cruda o una tortilla poco cocinada”.

Referencias
1. Sociedad Andaluza de Alergología e Inmunología Clínica (Alergosur). ‘Anafilaxia inducida por el ejercicio físico’. Difusión online: http://www.alergosur.net/enfermedades-alergicas/anafilaxia-inducida-por-el-ejercicio-fisico/
2. Grupo de Trabajo de Alergia Alimentaria de la Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica (SEICAP). ‘Inmunoterapia oral con alimentos’. 2018. Difusión online: http://pacientes.seicap.es/inmunoterapia-oral-con-alimentos_49399.pdf