Dra. Ingrid Ordás / Farmacosalud.com

De acuerdo con la Dra. Ingrid Ordás. médico especialista sénior del Servicio de Gastroenterología del Hospital Clínic de Barcelona, M.D., Ph.D, los pacientes de colitis ulcerosa (CU) refractarios a esteroides pueden ser tratados con infliximab en caso de estar “bajo tratamiento inmunosupresor con azatioprina”. En cambio, en los “pacientes naïve a azatioprina, si no existen contraindicaciones para los fármacos calcineurínicos, estaría indicado iniciar” la terapia con ciclosporina, precisa. En cuanto a la eficacia de la ciclosporina en el tratamiento del brote grave de CU refractaria a esteroides, Ordás señala que “el porcentaje de respuesta se cifra en torno al 60-70%”.

-Un 18% de los brotes iniciales de colitis ulcerosa (CU) son graves y de un 18 a un 25% de los pacientes con CU presentarán un brote grave que precise hospitalización a lo largo del curso de la enfermedad.[1] ¿Qué criterios determinan que un brote de CU es grave y qué criterios establecen que el paciente necesita hospitalización?
La gravedad de la colitis ulcerosa se determina por factores clínicos, analíticos y endoscópicos. La presencia de más de seis deposiciones diarias, rectorragia, inestabilidad hemodinámica en forma de taquicardia y/o hipotensión, fiebre, afectación del estado general y dolor abdominal son factores clínicos de gravedad. En cuanto a los datos analíticos, la elevación de los biomarcadores de inflamación (PCR>30mg/L, VSG>30 mm/h) y la presencia de anemia (Hb<10.5 g/dl) son principalmente los que determinan la gravedad. Desde el punto de vista endoscópico, la presencia de úlceras y/o el sangrado espontáneo de la mucosa son también hallazgos compatibles con un brote grave de la enfermedad.[2] Por último, resaltar también que la dilatación del colon y/o de intestino delgado en la radiografía simple de abdomen debe alertar siempre sobre un posible brote grave de colitis ulcerosa.

-¿La realización de una sigmoidoscopia de baja insuflación es suficiente para diagnosticar la gravedad de las lesiones?
Una rectosigmoidoscopia es suficiente para determinar la gravedad de las lesiones puesto que la colitis ulcerosa se caracteriza por afectar de forma continua la mucosa desde el recto progresando proximalmente. La insuflación de aire puede desencadenar un megacolon tóxico en el contexto de un brote grave, por lo cual es fundamental que la endoscopia se haga con insuflación mínima. Por otro lado, en el contexto de un brote grave siempre hay que descartar infecciones concomitantes y, en este sentido, la obtención de biopsias es necesaria para poder realizar un análisis inmunohistoquímico con el fin de analizar la presencia/ausencia de citomegalovirus.

-El tratamiento inicial del brote grave de CU se basa en la administración intravenosa de corticoides. La tasa de respuesta a esteroides no ha variado en los últimos 30 años y hasta un 40% de los pacientes con un brote grave de CU no responden a esta pauta.[1] ¿Se sabe por qué ese porcentaje de pacientes es refractario al tratamiento?
La causa de la refractariedad a esteroides es multifactorial y muy compleja. En algunos pacientes la coexistencia de infecciones víricas como la infección por citomegalovirus puede jugar un papel importante. Sin embargo, en muchas ocasiones no se identifica la causa. Se han realizado muchos estudios para evaluar las bases moleculares y celulares de la refractariedad a esteroides. Se han detectado alteraciones en el receptor celular de los esteroides, exceso de moléculas (citoquinas) proinflamatorias o defecto de otras antiinflamatorias o la existencia de determinados polimorfismos genéticos que pueden facilitar esta falta de respuesta.[3]

-Los pacientes que no responden a los glucocorticoides IV después de 3 a 7 días deberían ser tratados con ciclosporina o infliximab.[4] ¿Cuándo se opta por ciclosporina y cuándo por infliximab?
La decisión de rescatar a los pacientes refractarios a esteroides con ciclosporina o infliximab depende básicamente de si ha habido exposición previa a azatioprina o no.[5] En aquellos pacientes que ya están bajo tratamiento inmunosupresor con azatioprina, la indicación sería escalar el tratamiento con infliximab. En cambio, en los pacientes naïve a azatioprina, si no existen contraindicaciones para los fármacos calcineurínicos, estaría indicado iniciar ciclosporina. Esta diferenciación radica principalmente en que después de realizar una inducción con ciclosporina, el mantenimiento debe realizarse con azatioprina y si previamente han fracasado a esta medicación, las probabilidades de mantener la remisión disminuyen considerablemente.

-La ciclosporina demostró su eficacia en una cantidad importante de estudios controlados, y se caracteriza por lograr altas tasas de respuesta temprana.[6] ¿La alta eficacia de la ciclosporina en el tratamiento del brote grave de CU refractaria a esteroides se refleja en todos los perfiles de pacientes?
El porcentaje de respuesta se cifra en torno al 60-70%. Algunos estudios han evaluado factores predictivos de mala respuesta a ciclosporina. En este sentido, una mayor edad, la existencia de plaquetas elevadas e índices de inflamación elevados (pacientes más graves) disminuyen la probabilidad de respuesta.

-La limitación más importante del uso de ciclosporina es su toxicidad.[7] ¿Hasta qué punto los efectos adversos condicionan el uso de ciclosporina en estos brotes?
La seguridad de los fármacos inmunosupresores es un aspecto crucial a la hora de realizar una correcta indicación. Las principales contraindicaciones para el uso de ciclosporina son la presencia de insuficiencia renal e hipertensión. Por otro lado, durante su uso es imprescindible poder disponer de herramientas que permitan monitorizar la concentración plasmática del fármaco, no sólo para evitar efectos adversos, sino también para evitar una infradosificación que se asociaría a una menor eficacia del tratamiento.

-¿Qué alternativas no quirúrgicas existen cuando la ciclosporina no es eficaz?
Si la ciclosporina no ha sido eficaz, el tratamiento secuencial con infliximab sería una alternativa válida para minimizar las probabilidades de requerir una colectomía urgente.

-¿En qué casos está indicada la cirugía en los pacientes de CU grave?
La colectomía está indicada en aquellas situaciones en las que se produzcan complicaciones graves como son la presencia de un megacolon tóxico, una hemorragia o la perforación del colon. Si a pesar de haber realizado tratamiento médico de rescate con ciclosporina, infliximab o tratamiento secuencial con ambas medicaciones, el paciente persiste con síntomas de actividad, la colectomía está también indicada.

Referencias
1. Aceituno M., Zabana Y., Esteve M. ‘Tratamiento del brote grave de colitis ulcerosa’. Gastroenterol Hepatol 2014;37:471-9 - DOI: 10.1016/j.gastrohep.2014.05.005. Difusión online ElSevier http://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-tratamiento-del-brote-grave-colitis-S0210570514001630
2. Magro F, Gionchetti P, Eliakim R, et al. Third European evidence-based consensus on diagnosis and management of ulcerative colitis part 1. J Crohns Colitis 2017;11(6):649-70
3. Bernal I, Mañosa M, Domènech E, et al. Predictors of clinical response to systemic steroids in active ulcerative colitis. Dig Dis Sci. 2006;51(8):1434-8
4. Murciasalud. ‘Tratamiento farmacológico del paciente con un brote grave de colitis ulcerosa refractaria a glucocorticoides’. http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=21708&idsec=453
5. Croft A, Walsh A, Doecke J, et al. Outcomes of salvage therapy for steroid-refractory acute severe ulcerative colitis: ciclosporin vs. infliximab. Aliment Pharmacol Ther. 2013;38(3):294-302
6. Moss A. ‘Revisan las posibles conductas frente a la colitis ulcerosa refractaria a esteroides’. Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) Salud http://www.siicsalud.com/dato/arsiic.php/114720
7. Ricart E. ‘Colitis ulcerosa’. Sección 4. Intestino delgado y colon. Documento difundido por la Asociación Española de Gastroenterología (AEG) http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/32_Colitis_ulcerosa.pdf