La intervención del Dr. Pascual partía de un análisis de la estructura química de los esteroles “que por sus similitudes estructurales con el colesterol pueden ejercer un efecto hipolipemiante al inhibir de forma competitiva su absorción en el intestino delgado”. Los trabajos que valoran la efectividad de los esteroles vegetales a la hora de reducir los niveles de colesterol tienen una larga trayectoria, que ilustraba con un estudio “de una revista médica de la relevancia de Circulation” de 1953 (6).
Las más recientes guías europeas sobre prevención cardiovascular(15), actualizadas en 2012, incluyen en las modificaciones del estilo de vida para conseguir una reducción de la colesterolemia la restricción de grasas saturadas y grasas trans “que todos conocemos”, el incremento de la ingesta de fibra pero, además, con un grado de evidencia máximo, señalan a la ingesta de alimentos enriquecidos con fitoesteroles. El especialista calificaba esta medida de modificación del estilo de vida como “eficaz” bajo la consigna de la guía, para la reducción de los niveles de colesterol en sangre.
¿Cómo consiguen este efecto hipolipemiante los fitoesteroles? En primer lugar, actúan en el lumen intestinal compitiendo por similitud estructural con el colesterol, desplazándolo y facilitando su eliminación. El segundo mecanismo de acción, “quizá algo menos conocido” es que inhibe la reesterificación del colesterol. El tercero es que facilitan el flujo del colesterol desde el enterocito al lumen intestinal del colesterol. En definitiva, el efecto del esterol vegetal no solo se produce en el lumen intestinal sino también en el enterocito, señalaba.
Siendo prácticos, a su modo de ver cabe preguntarse qué se puede esperar de esta estrategia: “¿Una reducción igual a la de la estatinas, una reducción menor a la inducida por éstas?”
La reducción que podemos esperar, afirmaba, ronda el 10% del LDL con una ingesta próxima a los 2-3 gramos al día. No obstante, matizaba también que “parece haber un umbral por encima del cual un incremento de la ingesta no va parejo con un aumento de la reducción de la colesterolemia”. Este fenómeno “dintel” a partir de ingestas diarias de 3 gramos -proseguía- se aprecia en un meta-análisis de 124 estudios en la materia(7), aunque “sí existen datos de que a dosis superiores podría haber una reducción mayor, pero el agrupamiento de la eficacia de los estudios en su conjunto ofrece el 10% como cifra general”.
Esto se ha puesto de manifiesto en un documento de la Comisión Europea de junio de 2014 que viene a decir que de los esteroles vegetales cabe esperar una reducción de 7-10% del c-LDL con una ingesta diaria de 1,5-2,5 gramos de esteroles o estanoles vegetales o si se alcanza una ingesta algo mayor (de 2,5 a 3 gramos) podemos esperar un aumento de la eficacia hipocolesterolemiante cifrada en torno al 10-12,5%. Estos parámetros son patentes a las tres semanas del tratamiento diario, puntualizaba.
Sobre el efecto de esta estrategia en los triglicéridos, se referiría a un nuevo meta-análisis(8) en el que para una ingesta de esteroles comprendida en el rango de 1,6 y 2,5 gramos diarios se asocia a una reducción “muy modesta” de los triglicéridos: en torno al 6%. “Sí que en el percentil mayor de triglicéridos se aprecia una reducción mayor, próxima al 9%, y cuando los triglicéridos son bajos sucede a la inversa”, aclaraba.
El mecanismo que se postula para esta modesta reducción de los triglicéridos puede ser la disminución de la producción hepática de partículas VLDL(9), apuntaba.
La recomendación ideal -sugería- es de una vez al día “con las comidas, ya que mejora su absorción” porque combina la mayor facilidad en el cumplimiento con un buen resultado en términos de acción hipolipemiante.
Reflexionando sobre las concentraciones presentes en los alimentos, y sobre si no sería suficiente la recomendación de incrementar el consumo de verduras o de ciertos frutos secos, el Dr. Pascual recordaba que 100 g de almendras contienen 143 mg de esteroles, con lo cual habría que comer un kilo al día para aportar la cantidad de esteroles recomendada. Una dieta vegetariana puede aportar hasta un gramo al día de esteroles vegetales “a través de los alimentos verdes, no únicamente frutos secos y otros alimentos vegetales”, pero la dieta no puede aportar las concentraciones recomendadas de estos compuestos alimenticios (10,11).
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Otra pregunta importante es sobre su seguridad. Sobre esto, apuntaba que inhiben ligeramente la absorción de vitaminas liposolubles: la vitamina A, licopenos… “Es una reducción modesta, que se debe contrarrestar con la recomendación de consumir frutas y verduras de forma habitual. En todo caso, es una reducción que no ha demostrado tener ninguna relevancia clínica”, añadía.
Esto ha dado pie a que en 2005 la FDA diera su aval a estos suplementos alimentarios y a que se planteara una duda plausible: su utilización en presencia de sitosterolemia, una enfermedad genética en la que se produce una hiperabsorción intestinal de los esteroles y se produce una arteriosclerosis acelerada.
Datos al respecto: los esteroles y estanoles tienen una absorción menor, especialmente los últimos (12), de forma que no se aprecia que estos hallazgos vayan a tener relevancia clínica, apuntaba. Así lo plantea un meta-análisis (13) que descarta la asociación con un incremento del riesgo cardiovascular, si bien este trabajo en particular tiene el inconveniente de incluir estudios de diseños muy heterogéneos, según advertía el ponente.
“Revisados mecanismos de acción, eficacia y seguridad, quizá quedaría apuntar la existencia de revisiones recientes para su consulta posterior. Es el caso de una revisión publicada en Atherosclerosis (14) y, en la revista de nuestra sociedad, un documento muy reciente (15) en el cual se detallan perfectamente las recomendaciones en la práctica clínica, que no es otro que el motivo de esta sesión”, apostillaba.
Centrándose en la práctica, presentaría a continuación dos casos en los que según las guías europeas (16), la primera indicación es un cambio de estilos de vida, “pero la adición de esteroles de origen vegetal podría contribuir, en casos de riesgo bajo pero con cierta elevación de las concentraciones de colesterol”, a controlar la colesterolemia. Esto quedó reseñado en el primer caso presentado en el que se recomendó la ingesta del esterol vegetal sin necesidad de intervención farmacológica. Además, presentó un segundo caso en el que con el suplemento de esteroles vegetales como coadyuvante tratamiento con estatinas, se lograba el control del c-LDL propuesto en un paciente de alto riesgo cardiovascular, sin necesidad de incrementar la dosis de estatinas, para obtener una reducción adicional del 10%.
Esta reducción adicional a la del tratamiento con estatinas está documentada (16). Con ezetimibe los datos son “bastante más escasos”.
“Los alimentos funcionales que contienen fitoesteroles son eficaces en la reducción de los niveles de colesterol en un 10% cuando se consumen en cantidades de 2g/día. El efecto reductor es adicional al obtenido con una dieta baja en grasa o con el uso de estatinas”, tal como indican las guías europeas (17). El aval para la eficacia y seguridad de los fitoesteroles como una opción dietética para reducir la colesterolemia -terminaría- tiene su origen en diferentes sociedades científicas y agencias reguladoras.
BIBLIOGRAFÍA
6- Pollack, O.J. “Reduction of blood cholesterol in man”. Circulation. 1953; 7: 702-706.
7- Ras, RT. “LDL-cholesterol-lowering effect of plant sterols and stanols across different dose ranges: a meta-analysis of randomised controlled studies”. Br J Nutr. 2014 Jul;112(2):214-9.
8- Demonty, I. “The effect of plant sterols on serum triglyceride concentrations is dependent on baseline concentrations: a pooled analysis of 12 randomised controlled trials”. Eur J Nutr. 2013 Feb;52(1):153-60.
9- Plat, J. “Plant stanol esters lower serum triacylglycerol concentrations via a reduced hepatic VLDL-1 production” Lipids. 2009 Dec;44(12):1149-53.
10- Ostlund, RE. “Phytosterols in human nutrition”. Annu Rev Nutr. 2002;22:533-49.
11- Commission Regulation (EC) no 608/2004
12- Silbernagel, G. “Plant sterols and atherosclerosis” Current Opinion in Lipidology. 2013; 24 (1): 12-17.
13- Ras, R.T. “Consumption of plant sterol-enriched foods and effects on plasma plant sterol concentrations-a meta-analysis of randomized controlled studies”. Atherosclerosis. 2013 Oct;230(2):336-46.
14- Gyllin, H. “Plant sterols and plant stanols in the management of dyslipidaemia and prevention of cardiovascular disease”. Atherosclerosis 232 (2014) 346e360.
15- Merino, J. “Recomendaciones para la utilización clínica de los alimentos enriquecidos con fitoesteroles/fitoestanoles en el manejo de la hipercolesterolemia”. Clin Invest Arterioscl. 2014;26(3):147-158.
16- Perk, J. “European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts”.Atherosclerosis. 2012 Jul;223(1):1-68.
17- Scholle, J.M. “The effect of adding plant sterols or stanols to statin therapy in hypercholesterolemic patients: systematic review and meta-analysis”. J Am Coll Nutr. 2009 Oct;28(5):517-24.
