La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un trastorno respiratorio complejo caracterizado por la limitación crónica y progresiva del flujo aéreo y un aumento de la respuesta inflamatoria de las vías aéreas y de los pulmones a las partículas nocivas y a los gases (1). Las comorbilidades, la mayor parte de las cuales cursan con diferentes tipos de dolor, son frecuentes en estos pacientes y tienen un impacto significativo en la calidad de vida, la frecuencia de las exacerbaciones y la supervivencia (1,2).
El paciente crónico complejo (PCC) con EPOC. Comorbilidades asociadas
Las comorbilidades se definen como enfermedades concurrentes que se presentan en el paciente EPOC con mayor prevalencia que en la población general y que impactan significativamente en la gestión o el pronóstico del paciente con esta enfermedad (3).
En un estudio que evalúa el impacto de las comorbilidades en estos pacientes, Vanfleteren et al, refieren que el 97,7% presentaban una o más comorbilidades y el 53,5% fueron diagnosticados de cuatro o más comorbilidades (4). El establecimiento de su verdadera prevalencia en la EPOC y su relación con la gravedad de la enfermedad a menudo es confuso y está infravalorado. Su frecuencia aumenta con la edad y algunas de estas enfermedades asociadas incluso no están reconocidas por su bajo perfil clínico (rinosinusitis, anormalidades de la piel, enfermedades oculares, trastornos endocrinológicos y reflujo gastroesofágico) (5). La enfermedad cardiovascular, la osteoporosis y la depresión son probablemente las entidades que se asocian de forma más consistente al paciente EPOC. Los profesionales deben estar atentos a la presencia de signos que pueden alertar sobre la presencia de ansiedad y depresión: hipoxia, disnea grave o ingreso en un hospital por una exacerbación de la enfermedad. La Tabla 1 refleja las comorbilidades que se presentan más frecuentemente en el paciente EPOC (1).
El Dolor en el PCC y EPOC
El dolor es un síntoma frecuente en el paciente EPOC y tiene una alta prevalencia que oscila según la literatura revisada entre el 32% y el 94% de los pacientes (6,7). La presencia de comorbilidades, la disnea, fatiga, el estado nutricional y la calidad de vida se relacionan con la intensidad del dolor. Sus características se expresan en la Tabla 2 (6,7). A pesar de ello, no existen guías para el manejo del dolor en estos pacientes. Las directrices internacionales no mencionan el dolor crónico y solo discuten los opioides en el contexto del tratamiento de la disnea (1).
Además de un estilo de vida cada vez más sedentario, diversos factores pueden contribuir al desarrollo de dolor en estos pacientes: la liberación de citoquinas induce un proceso inflamatorio sistémico que contribuye a la generación de dolor inflamatorio y neuropático, la hiperextensión y rigidez de la caja torácica provoca limitación de movimiento y dolor torácico y, por último, la inactividad puede agravar las enfermedades comunes relacionadas con la edad como la artrosis, la lumbalgia o la osteoporosis (8).
La prevalencia de osteoporosis es considerable y se sitúa alrededor del 32% de estos pacientes (9), condicionando la aparición de fracturas óseas siendo las más comunes los aplastamientos vertebrales dorso-lumbares. El dolor que provocan estas fracturas a nivel torácico que se exacerba con los movimientos respiratorios produce situaciones difíciles de tratar y controlar. Por un lado, debes aliviar el dolor para una mejor respiración y por otro, evitar medicación que pueda alterar su función respiratoria ya de por sí deteriorada.
En la Tabla 3 se exponen los factores de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad y el impacto que provoca en el contexto del paciente EPOC (9-13). Además, un 50 % de pacientes con cáncer de pulmón son EPOC (14), siendo la toracotomía una de las intervenciones en las que la prevalencia de dolor crónico postquirúrgico es mayor.
Según un estudio que compara el tratamiento del dolor en pacientes EPOC con otro tipo de patologías crónicas, el uso continuado de medicamentos fue mayor en el paciente EPOC (41,2 vs. 31,5%), al igual que la utilización de opioides, tanto los de acción corta (24,2 vs. 15,1%) como los de larga duración (4,4 vs. 1,9%) (15).
Las opciones disponibles para el tratamiento del dolor en estos pacientes son:
- AINE (antinflamatorios no esteroideos)
Los riesgos cardiovasculares de altas dosis de diclofenaco e ibuprofeno son comparables a los de los coxibs, mientras que altas dosis de naproxeno se asocian a un menor riesgo que otros AINE. La mayoría de pacientes EPOC están polimedicados y tienen un elevado riesgo de enfermedad cardiovascular, por lo que se deben tener en cuenta los riesgos vascular y gastrointestinal de estos fármacos antes de la toma de decisiones clínicas.
- Opioides
A pesar de lo que se pensaba antiguamente donde los opioides estaban totalmente contraindicados, hoy en día su utilidad radica no solo en tratar el dolor y posiblemente aumentar el estado de ánimo, sino sobre todo en el tratamiento de la disnea. Así pues, los opioides son una herramienta importante para el tratamiento de la disnea en el paciente con EPOC avanzado, con pobre respuesta a broncodilatadores y otras terapias. Este papel ha sido reconocido en varios estudios. Una serie de ensayos aleatorios y un meta-análisis (16) sugieren que los opioides orales reducen la sensación de disnea, aunque su uso pueda asociarse con algunos efectos secundarios tales como estreñimiento, náuseas o somnolencia. Las dosis deben ser bajas, estando ya reconocido por diferentes sociedades científicas el uso de 10-20 mg día de morfina. No obstante es obligado hacer un estrecho seguimiento de los efectos adversos (sobre todo somnolencia) durante los primeros días de tratamiento.
El riesgo de depresión respiratoria está acentuado si el paciente recibe tratamiento concomitante con depresores del SNC que provocan hipoventilación o en las exacerbaciones de la enfermedad que cursan con hipercapnia. También se debe tener presente que no todos los opioides muestran efectos iguales en depresión respiratoria.
La buprenorfina es el único opioide que ha demostrado un techo en cuanto a depresión respiratoria. Por eso es uno de los opioides más seguros en pacientes con riesgo de depresión respiratoria, aunque se debe evitar la administración conjunta con benzodiazepinas, sobre todo en pacientes con insuficiencia hepática. El tramadol también puede ser una opción relativamente segura para pacientes con riesgo cardiovascular y respiratorio. Lo más importante es que si el paciente requiere opioides para tratar su dolor debe mantenerse una cuidadosa dosificación, considerando su potencial efecto depresor respiratorio y cardiovascular (17).
Benzodiazepinas
Casi un tercio de los pacientes EPOC de edad avanzada reciben una benzodiazepina de nueva generación, siendo esta prevalencia mayor en los estadíos más graves del EPOC. Se ha descrito un mayor riesgo de exacerbaciones respiratorias y neumonía con el uso de estos fármacos (18,19).
Antidepresivos
La Sociedad Americana de Geriatría no recomienda el uso de antidepresivos tricíclicos (ADT), como la amitriptilina, para el tratamiento del dolor en pacientes de edad avanzada (edad ≥ 75 años) debido a los riesgos cardiovasculares, hipotensión ortostática y deterioro cognitivo que provocan (20).
La fragilidad propia de estos pacientes y la ausencia de una evidencia convincente de su eficacia en los pacientes EPOC produce una baja relación riesgo/beneficio. Las posibles interacciones con otros medicamentos son otra limitación importante en la utilización de estos agentes. No obstante tanto los ADT como los inhibidores de la recaptación de serotonina (duloxetina) son fármacos que presentan un alto nivel de evidencia para tratar el dolor neuropático, como la neuralgia intercostal o postherpética entre otros. Por tanto el riesgo-beneficio debe estar siempre presente.
Los agonistas beta-2 (fármacos utilizados a menudo en los pacientes con alteraciones respiratorias) pueden causar prolongación del intervalo QT y pérdida de potasio. Se debe tener presente si los administramos conjuntamente con inhibidores de la recaptación de serotonina o ADT ya que pueden provocar: un efecto aditivo en el alargamiento del intervalo QT, mayor riesgo de arritmias ventriculares, incluyendo torsade de pointes, y muerte súbita. Los ADT también pueden potenciar los efectos adversos cardiovasculares de los agonistas beta-2 (hipertensión, palpitaciones, dolor precordial). Además, la acción anticolinérgica de los ADT puede añadirse a la producida por los broncodilatadores anticolinérgicos utilizados en la EPOC (sequedad de boca, taquicardia, retención urinaria, estreñimiento, confusión,…) (21).
Gabapentinoides
Los efectos secundarios más frecuentes en este tipo de pacientes, que suelen ser de edad avanzada, son el mareo y la somnolencia.
La gabapentina y la pregabalina pueden causar edema periférico y aumento de peso lo que podría complicar la evaluación y el manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Además, su utilización conjunta con inhibidores del enzima conversor de angiotensina puede favorecer el edema facial o laríngeo. En pacientes EPOC, frecuentemente con reflujo gastroesofágico asociado, los antiácidos con aluminio y magnesio puede disminuir la biodisponibilidad de la gabapentina (22).
Por tanto a pesar de ser fármacos de primera línea, al igual que los ADT, para el tratamiento del dolor neuropático su uso es muy limitado en estos pacientes.
Terapias tópicas
La lidocaína al 5% en apósito, aprobado para el tratamiento del dolor neuropático periférico secundario a neuralgia postherpética, es seguro en estos pacientes puesto que las concentraciones séricas alcanzadas de lidocaína no representan riesgo de toxicidad. El parche de capsaicina al 8%, también utilizado para el tratamiento del dolor neuropático periférico, debe administrarse con precaución por el posible aumento transitorio de la tensión arterial o alteraciones cardiovasculares, sobre todo en pacientes de riesgo (23). Evitar sobre todo la proximidad de la capsaicina a las vías respiratorias.
La estimulación eléctrica transcutánea en pacientes con aplastamiento vertebral es una buena opción pues aunque en ocasiones no proporciona un gran alivio del dolor, sí que permite poder evitar aumento de dosis de fármacos analgésicos con alto riesgo en estos pacientes.
Los tratamientos tópicos minimizan el riesgo de efectos adversos sistémicos por lo que son una opción muy atractiva en el paciente EPOC con alta comorbilidad. Sin embargo, hay pocos estudios que investiguen su eficacia en otros tipos de síndromes dolorosos, como las lumbalgias (24). Si el paciente presenta un dolor de elevada intensidad que limita sus funciones, el tratamiento combinado de terapia tópica con bajas dosis de opioides sería la alternativa.
Conclusiones
El dolor en el paciente EPOC es un síntoma frecuente y limitante, principalmente en aquellos con múltiples comorbilidades asociadas y peor calidad de vida.
El control adecuado del dolor en esta situación es crucial para no caer en un círculo en que el dolor conduciría a trastornos del sueño, ansiedad, depresión e impotencia, lo que se traduciría en un empeoramiento de la disnea y el dolor torácico asociado.
Las terapias sistémicas presentan problemas de tolerabilidad y adherencia en el paciente EPOC médicamente complicado, por lo que es esencial una cuidadosa selección de los analgésicos más adecuados considerando las posibles interacciones farmacológicas y el impacto de las comorbilidades asociadas. En este sentido la via transdérmica ofrece ventajas de adherencia al tratamiento.
Bibliografía
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