Profª. Rosaura Leis / Redacción Farmacosalud.com

“La modulación con probióticos y/o prebióticos de la microbiota durante la dieta restrictiva podría ser útil frente a la disbiosis y evitar los riesgos para la salud derivados de ésta”, afirma la Profª. Rosaura Leis, quien ejerce como Profª. Titular de Pediatría de la USC (Universidad de Santiago de Compostela) y es líder del Grupo de Investigación (GI) ‘Nutrición Pediátrica’ del IDIS-ISCiii CiberObn [Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago de Compostela (IDIS)-Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), Consorcio Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBER), Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CIBEROBN) (ISCIII)]. Leis también ocupa los cargos de vicepresidenta de FESNAD (Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética), presidenta del Comité Científico de la Fundación Dieta Atlántica-USC, y presidenta del Comité de Nutrición y Lactancia Materna de la AEP (Asociación Española de Pediatría).

-La dieta pobre en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (dieta FODMAPs) es un pilar importante en el tratamiento del síndrome de intestino irritable (SII), desde que se demostró que los hidratos de carbono fermentables actúan como causantes de síntomas en los pacientes con SII¹. ¿Ahora bien, qué efectos tiene este tipo de dieta baja en FODMAPs en la microbiota intestinal?
Los hidratos de carbono de cadena corta se absorben mal en el intestino delgado, alcanzando el colon, donde son fermentados por la microbiota colónica. Estos azúcares no absorbidos ejercen un efecto osmótico, aumentado el agua en la luz intestinal y, como consecuencia de ello, se produce dolor abdominal, hinchazón y diarrea. Por otra parte, en su fermentación en el colon se generan ácidos grasos volátiles, que parecen aumentar la motilidad y gases, que condicionan distensión abdominal. Por tanto, la sintomatología asociada al SII -dolor abdominal, distensión, flatulencia y/o diarrea- se ve potenciada.

Numerosos estudios han evaluado la eficacia de la restricción dietética de estos hidratos de carbono (FODMAPS) en el SII, seguida de una reintroducción gradual para determinar la tolerancia, observándose en muchos casos efectos beneficiosos. Sin embargo, así como se ha demostrado una microbiota disbiótica en el SII, también se ha visto una mayor alteración de ésta con la dieta de restricción FODMAPS, lo que podría predisponer a una disbiosis patológica adicional.

Un estudio de Sloan² en 2018 observa que una dieta baja en FODMAPS en sujetos sanos se asocia a cambios en la microbiota y reducción del hidrógeno en aire espirado, pero no en el volumen colónico. Probablemente el éxito de esta dieta pueda deberse a un mecanismo alternativo, quizás mediado por el efecto de metabolitos bacterianos sobre el sistema nervioso entérico. Parece evidente que existe una interacción compleja entre la dieta y los cambios en la microbiota.

-La enfermedad celiaca (EC) es una patología inflamatoria de origen autoinmune que afecta la mucosa del intestino delgado en pacientes genéticamente susceptibles y cuyo desencadenante es la ingesta de gluten³. ¿Qué influencia puede tener en la microbiota intestinal una dieta exenta de gluten, que es el tratamiento indicado para los pacientes celíacos?
La enfermedad celíaca es una enfermedad sistémica de origen autoinmune, que se caracteriza por una intolerancia permanente al gluten de la dieta, condicionando una atrofia vellositaria. Su tratamiento consiste -al igual que en otras reacciones adversas a alimentos- en la retirada del agente causante en la alimentación del individuo. Cuando la enfermedad celíaca responde al tratamiento, a los 15 días observamos mejoría de la sintomatología, a los seis meses disminución de los parámetros serológicos y a los 2 años la recuperación de las lesiones histológicas, de las vellosidades intestinales.

En los pacientes con enfermedad celíaca se observa disbiosis intestinal y, en ocasiones, después de 2 años de dieta sin gluten, este desequilibrio de la microbiota duodenal no se restablece por completo, con un empeoramiento de la reducción de la diversidad microbiana. Si bien puede demostrarse una disminución de algunas bacterias potencialmente patógenas, también se mantienen bajas especies beneficiosas como bifidobacterium y lactobacillus.

En pacientes con enfermedad celíaca la persistencia de síntomas se asocia en algunos estudios con reducción de la diversidad bacteriana, niveles más altos de proteobacterias y más bajos de bacteroidetes y firmicutes.

En conclusión, varios estudios ponen en evidencia la incapacidad de la dieta exenta de gluten para restaurar la disbiosis intestinal presente en el paciente con enfermedad celíaca. Aunque no está claro por qué se reduce la diversidad en la dieta exenta de gluten, una hipótesis sería que el gluten ejerce una acción prebiótica. Esta dieta puede producir cambios también en la composición de la microbiota intestinal en personas sanas.

-Las dietas bajas en hidratos de carbono o dietas cetogénicas se han utilizado como propuesta dietoterapéutica para el sobrepeso y obesidad a partir de la década de 1970⁴.
La dieta cetogénica está indicada en el tratamiento de algunos trastornos neurológicos como la epilepsia refractaria. Sin embargo, pocos estudios evalúan su impacto sobre la microbiota intestinal. En estudios recientes se plantea el posible papel clave del microbioma como regulador de la función cerebral y como éste se puede asociar a la sintomatología de ciertos trastornos neurológicos.

En la actualidad, el interés por los beneficios de las dietas cetogénicas está en aumento y va más allá del control de las convulsiones. Parece que la riqueza y diversidad de bacterias está influenciada por este tipo de dieta. No obstante, algunos estudios han mostrado diferentes resultados⁵. Además, la diversidad de la metodología, las condiciones específicas de enfermedad y la afectación de la microbiota por el entorno y por patrones dietéticos pasados limitan la generalización a la población general. Sin embargo, las observaciones de que una dieta cetogénica pueda modular y remodelar la microbiota intestinal podría representar un potencial enfoque terapéutico prometedor.

-La lactosa es un disacárido (glucosa y galactosa) que se encuentra en la leche y en multitud de alimentos de uso diario. Para su absorción es necesaria una correcta actividad de la enzima lactasa que se encuentra en el borde en cepillo de la mucosa del intestino delgado⁶. La lactosa que no es absorbida en el intestino delgado pasa rápidamente al colon, donde es metabolizada por la flora intestinal, que produce ácidos grasos de cadena corta y gas, fundamentalmente hidrógeno (H₂), dióxido de carbono (CO₂) y metano (CH₄), que son los responsables de los síntomas que definen la intolerancia a la lactosa (IL)⁶. ¿Qué me dice sobre los efectos en la microbiota de limitar o evitar los alimentos y bebidas que contienen lactosa, que es la terapia para los pacientes con IL?
Lo primero que quiero destacar es que la intolerancia a la lactosa puede ser primaria o secundaria a otras patologías, como la intolerancia a la lactosa post-gastroenteritis, o en pacientes con enfermedad celíaca, etc. En estos casos se suele resolver junto con la enfermedad causal.

Dentro de las primarias, la más frecuente es la debida a malabsorción tipo adulto o no persistencia de actividad lactásica. En muchas poblaciones, desde el nacimiento empezamos a perder la actividad de la lactasa, hasta que llegado un momento no es suficiente para hidrolizar la lactosa que tomamos en la dieta y aparece la sintomatología como resultado de la fermentación por la microbiota intestinal de la lactosa no absorbida. No obstante, debemos tener presente que la mayoría de los individuos con intolerancia por no persistencia de actividad lactásica toleran cantidades habituales de consumo, especialmente en forma de yogur o queso. Tanto el yogur como el queso tienen menos cantidad de lactosa que la leche. Por otra parte, las bacterias vivas del yogur, lactobacillus bulgaricus y streptococcus thermophilus, implicadas en su producción, además de hidrolizar la lactosa, continúan con su actividad lactásica a nivel del intestino, favoreciendo su absorción.

El tiempo de vaciamiento gástrico y de velocidad de tránsito también van a influir en la presencia o no de síntomas. Otro de los factores condicionantes de la sintomatología es la resistencia colónica, que favorece el equilibrio entre la producción y la eliminación de componentes activos durante la fermentación colónica.

Una revisión sistemática⁷ de ensayos controlados con suplementación con prebióticos y probióticos en la deficiencia de lactasa y la intolerancia, realizada recientemente por nuestro grupo, pone en evidencia los efectos beneficiosos del uso de probióticos, demostrándose tanto la disminución del hidrógeno espirado como la reducción de la sintomatología. Debemos destacar que, en los individuos con malabsorción de lactosa, ésta podría ser un prebiótico, colaborando al desarrollo de una microbiota intestinal más saludable. Por ello, sería recomendable mantener en la dieta cantidades de lactosa tolerables aún en individuos con malabsorción.

-Las dietas de restricción exagerada de alimentos, además de ser de difícil cumplimiento, pueden generar deficiencias nutritivas, y probablemente acaben conduciendo a pérdida de funcionalidad de la microbiota intestinal, sobre todo cuando son prolongadas, por lo que solo deberían seguirse cuando su finalidad terapéutica sea estrictamente necesaria⁸. ¿También hay recomendación de uso de probióticos y prebióticos para: a) dieta pobre en FODMAPs b) dieta exenta de gluten para celíacos y c) dietas cetogénicas?
Como bien apunta, la restricción de alimentos en la dieta puede tener efectos perjudiciales. Además, debemos tener presente que restringir un alimento puede modificar todo el patrón alimentario. Por ello, es importante saber que la percepción de los individuos no es un diagnóstico clínico y que nunca se debe eliminar o disminuir un alimento de la dieta sin indicación y asesoramiento de un profesional.

La dieta exenta de gluten, la dieta baja en FODMAPs y la dieta cetogénica representan terapias reales en distintas condiciones patológicas⁹. Muchos estudios han observado un cambio en la microbiota intestinal durante o después del seguimiento de estas dietas. Este efecto secundario parece más pronunciado en las dos primeras, mientras que para el régimen cetogénico no es del todo claro.

Si bien son precisos más estudios para confirmar y/o ampliar estos hallazgos, la evidencia recopilada hasta ahora es esperanzadora. La modulación con probióticos y/o prebióticos de la microbiota durante la dieta restrictiva podría ser útil frente a la disbiosis y evitar los riesgos para la salud derivados de ésta. Son necesarios más estudios para aportar evidencia científica suficiente sobre género, especie y cepa que puede modular la microbiota en cada caso.

Referencias
1. Zugasti Murillo A, Estremera Arévalo F, Petrina Jáuregui E. Dieta pobre en FODMAPs (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) en el síndrome de intestino irritable: indicación y forma de elaboración. Endocrinol Nutr. 2016;63(3):132-138.
2. Sloan TJ, Jalanka J, Major GAD, Krishnasamy S, Pritchard S, Abdelrazig S, et al. A low FODMAP diet is associated with changes in the microbiota and reduction in breath hydrogen but not colonic volume in healthy subjects. PLoS ONE. 2018;13(7):e0201410.
3. Moscoso F, Quera R. Enfermedad celiaca: revisión. Rev. Med. Clin. Condes. 2015;26(5):613-627.
4. Covarrubias Gutiérrez, P, Aburto Galván M, Sámano Orozco L. F. Dietas cetogénicas en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad. Nutr. clín. diet. hosp. 2013;33(2):98-111.
5. Paoli A, Mancin L, Bianco A, Thomas E, Mota JF, Piccini F. Ketogenic diet and microbiota: friends or enemies?. Genes. 2019;10(7):534.
6. Domínguez-Jiménez JL, Fernández-Suárez A. Diagnóstico de la intolerancia a la lactosa. Med Clin (Barc). 2017;148(6):262-264.
7. Leis R, de Castro MJ, de Lamas C, Picáns R, Couce ML. Effects of prebiotic and probiotic supplementation on lactase deficiency and lactose intolerance: a systematic review of controlled trials. Nutrients. 2020;12(5):1487.
8. Leis R. Influencia de las dietas restrictivas sobre la microbiota. An Microbiota Probióticos Prebióticos. 2021;2(2):177-180.
9. Reddel S, Putignani L, Del Chierico F. The Impact of Low-FODMAPs, Gluten-Free, and Ketogenic Diets on Gut Microbiota Modulation in Pathological Conditions. Nutrients. 2019;11(2):373.