Dras. Noelia Fontanillas Garmilla / Elena Pejenaute Labari
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), fundamentalmente la Enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis Ulcerosa (CU), son enfermedades inflamatorias crónicas que se diagnostican sobre todo entre la segunda y cuarta décadas de la vida.
El diagnóstico en edades tempranas, la cronicidad o la disminución de la mortalidad, entre otros factores, hace que la prevalencia y la incidencia aumente cada año, sobre todo en los países industrializados1.
(de izq. a dcha): Dras. Noelia Fontanillas Garmilla y Elena Pejenaute Labari
Fuente: Dras. Fontanillas y Pejenaute
Una revisión sistemática reciente estableció una prevalencia del 0,3% de la población mundial total2, pudiendo aumentar en algunos países al 0,9%3. La incidencia en España se establece en 16,2 casos por 100.000 habitantes/año1.
El retraso en el diagnóstico retrasa el tratamiento que puede cambiar el curso de la enfermedad, aumenta las complicaciones, la cirugía mayor y, por tanto, el pronóstico, disminuyendo la calidad de vida y aumentando los costes sanitarios1,4.
Por todo esto, se hace fundamental que los Médicos de Familia (MF), primera puerta de entrada al sistema sanitario, conozcan los síntomas y signos de la EII y las herramientas para establecer un diagnóstico precoz de estas enfermedades.
CLÍNICA
Distinguir entre la EC y la CU a veces puede resultar complicado a nivel clínico e incluso a nivel endoscópico5, por lo que explicaremos los signos y síntomas de forma generalizada en la EII, con excepciones propias de cada afección.
Son patologías crónicas intestinales que cursan en brotes intermitentes de inflamación y remisión. Dependiendo de la localización, extensión, duración o complicaciones, puede variar la sintomatología.
Suelen iniciarse de forma insidiosa y progresiva y los pacientes pueden tardar en consultarlo. Habitualmente comienzan con diarrea de más de 3-6 semanas de evolución que puede interrumpir el descanso nocturno, pudiendo haber también dolor abdominal, hematoquecia, tenesmo y astenia. Asimismo, pueden cursar con fiebre y pérdida de peso6.
La extensión de la EC puede afectar desde boca hasta ano. Si afectara a nivel gastroduodenal superior, el paciente puede referir úlceras orales, odinofagia, disfagia, dolor torácico o ardor epigástrico, aunque afecta sólo a un 5% de los pacientes. No ocurre así con la patología a nivel anal (fisuras, fístulas o abscesos), que pueden aparecer en un tercio de los pacientes, incluso en algunos casos puede ser el debut de la EC6.
La CU afecta de forma difusa a la mucosa del colon desde el recto. Los síntomas típicos son diarrea y rectorragia. Algunos de los pacientes también pueden tener proctitis6.
Los pacientes con EII pueden tener manifestaciones extraintestinales que el MF debe conocer, ya que pueden ser consultadas en Atención Primaria (AP). Algunas de estas manifestaciones son oftalmológicas (uveítis, epiescleritis), artritis, nefrolitiasis, dermatológicas (pioderma gangrenoso, eritema nodoso), colangitis esclerosante primaria, osteoporosis o enfermedad tromboembólica4,6.
Fuente: www.farmacosalud.com / Archivo
Gentileza del Centro Nacional de Microbiología. Instituto de Salud Carlos III de Madrid
LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
El estudio inicial debería abarcar5,7,8:
• Hemograma con estudio del hierro: puede estar elevada la ferritina si hay actividad, detección de anemia ferropénica
• Coagulación
• Bioquímica que incluya función renal, hepática, iones, albúmina, TSH [hormona estimulante del tiroides], VSG [velocidad de sedimentación globular] y PCR [proteína c reactiva] (se elevan en fases de actividad, aunque también pueden estar elevadas en otros procesos inflamatorios extraintestinales)
• Anticuerpos antitransglutaminasa para descartar enfermedad celiaca
• Coprocultivo y/o clostridium difficile para descartar causas infecciosas
• Calprotectina (CF): útil para diferenciar los procesos inflamatorios de los funcionales; se podría elevar también en diverticulitis o infecciones, pero descarta otros como síndrome de intestino irritable. Se recomienda la suspensión de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) las dos semanas previas a la determinación de CF (valorando el riesgo, no estaría indicado retirar el ácido acetil salicílico utilizado como fármaco antitrombótico a dosis de 100 mg al día). Valores <50-100 g/g hacen muy improbable la presencia de inflamación intestinal y podríamos evitar la colonoscopia diagnóstica (salvo en pacientes mayores de 50 años, en los que podría estar indicada para descartar cáncer de colon). Sería conveniente tener dos determinaciones seriadas >de 100g/g para sospechar EII.
• Ecografía: está indicada de inicio en el diagnóstico precoz por su amplia disponibilidad, accesibilidad y tolerancia, y puede realizarse en el momento en la consulta. Tiene mayor utilidad en la EC. Los parámetros ecográficos que podemos encontrar en la EC son engrosamiento parietal de la pared intestinal, hiperemia parietal, úlceras, proliferación fibrograsa y visualización de ganglios linfáticos. En la CU, engrosamiento de la pared intestinal, simétrico y continuo, irregularidad de la superficie mucosa, edema submucoso, pérdida de las haustraciones e hiperemia parietal.
• Colonoscopia: es útil y esencial tanto para el diagnóstico inicial como para diferenciar EC de CU, determinar el grado de extensión o descartar complicaciones.
HERRAMIENTAS DE DIAGNÓSTICO PRECOZ
Los pacientes con EII pueden tener sintomatología común a afecciones frecuentes como el síndrome de intestino irritable, diarreas infecciosas, enfermedad celiaca, síndrome de malabsorción de sales biliares, dispepsia o diverticulitis. Parece necesario encontrar herramientas y métodos de detección fiables que podemos usar en la consulta de AP que nos permitan realizar un diagnóstico diferencial evitando retrasos.
La Organización Internacional para la Enfermedad Inflamatoria Intestinal [IO-IBD] desarrolló una herramienta para identificar la EC temprana y reducir el retraso en el diagnóstico identificando 8 síntomas de alarma o “Red Flags”9. Cada síntoma se puntúa, y si es ≥8 sugiere una gran probabilidad de presentar una EC (ver tabla 1).
Tabla 1. EII: Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Banderas Rojas en EC y puntuación (≥8 sugestivo de EC)
Adaptada de Cantoro et al 4
En un reciente estudio publicado, observan que si utilizamos el índice de Red Flags conjuntamente con calprotectina fecal, aumenta la sensibilidad al 100% y la especificidad al 72%10.
A los MF nos podría ayudar conocer las Red Flags y tener disponibilidad para solicitar la calprotectina. En España todavía existen comunidades autónomas donde no es posible solicitarla desde AP11.
El uso de estas banderas rojas junto con la calprotectina puede permitir al MF realizar un diagnóstico de sospecha precoz de la EC. Sería razonable derivar a Gastroenterología a aquellos pacientes con una puntuación ≥8 y calprotectina >100-150 g/g en dos determinaciones1,4.
La limitación de las Red Flags es que son sólo para pacientes con sospecha de EC, no cubrirían sospecha de CU ni edad pediátrica.
Recientemente, Atia et al desarrollaron y validaron los criterios IBD-REFER, destinados a médicos de AP y pediatras, para detectar pacientes con riesgo de EII. En la validación externa, los criterios finales de IBD-REFER tuvieron una sensibilidad / especificidad del 98% / 96%, respectivamente, en adultos, y del 96% / 96% en niños12.
Los criterios IBD-REFER constan de 3 criterios mayores y 7 menores. De tal forma que se derivará a Digestivo a los pacientes que cumplan al menos un criterio mayor o dos menores (ver tabla 2).
Tabla 2. ASCA: anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos; VSG: velocidad de sedimentación globular; PCR: proteína c reactiva; EII: Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Criterios IBD-REFER
Adaptada de Atia et al 12
RELACIÓN AP-GASTROENTEROLOGÍA
Es fundamental para el diagnóstico precoz de la EII la colaboración entre AP y Gastroenterología, junto con una mayor coordinación, y difundir además entre la AP las unidades de EII y establecer una conexión directa11.
Se hace necesario proceder a la implementación de guías y protocolos consensuados con AP y adaptados a los recursos disponibles, ya que actualmente las guías existentes no están diseñadas ni consensuadas para el entorno de AP11.
Otro punto importante en el retraso del diagnóstico de la EII es el desconocimiento por parte de los pacientes de estas enfermedades, que retrasan la consulta considerando los síntomas intestinales originados por otras enfermedades digestivas banales1,4.
En todas estas necesidades tenemos que trabajar las sociedades científicas, y, todo ello, hacerlo extensible a nuestras Consejerías. Desde el Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU) y la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) estamos trabajando en el estudio de las necesidades para el abordaje de la EII y en la elaboración de algoritmos, guías y protocolos consensuados que faciliten el diagnóstico precoz, así como en la difusión de las Unidades de EII y la coordinación entre los niveles asistenciales. Sólo de esta forma y trabajando juntos, podremos avanzar en el diagnóstico precoz de la EII11.
Bibliografía
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