Redacción Farmacosalud.com

El 26 de marzo se celebra el Día Mundial del Cáncer de Cérvix (o de cuello uterino), cuya principal causa es la infección causada por el Virus del Papiloma Humano (VPH), que se transmite a través de las relaciones sexuales. Según María Quindós Varela, oncóloga médica, y María Begoña Cid Prol, ginecóloga, ambas adscritas al Complejo Hospitalario de A Coruña y al Grupo Español de Investigación en Cáncer de Ovario (GEICO), a día de hoy en España la vacuna frente al VPH no está financiada en varones. “Sería de suponer que, si vacunamos a hombres y mujeres, conseguiremos la erradicación de los serotipos de virus del papiloma humano presentes en la vacuna, con una mayor eficacia de la misma”, sostienen ambas doctoras.

El cáncer cervical es la segunda causa más importante de cáncer a nivel mundial, representando el 9% del cáncer en mujeres. El virus del papiloma humano es fundamental para el desarrollo de la neoplasia cervical y puede detectarse en el 99,7% de los casos. Los tipos de VPH 16 y 18 provocan aproximadamente el 70% de las lesiones cervicales invasivas y otros 10 tipos explican el 25-35% de los casos restantes. Cerca del 80% de las personas ha estado en contacto con este virus al menos una vez en la vida, mientras que más de la mitad de los hombres y mujeres sexualmente activos serán infectados en algún momento de su existencia. La mayoría de estas infecciones son transitorias y eliminadas por el sistema inmunitario del huésped.

Durante los primeros años de vida sexual existe una elevada incidencia de infección
El modelo de carcinogénesis cervical se basa en la persistencia de la infección por VPH como elemento necesario para el desarrollo de lesiones precursoras y cáncer. Durante los primeros años de vida sexual existe una elevada incidencia de infección y aclaramiento viral. Más del 90% de las infecciones en este grupo de mujeres son transitorias e irrelevantes desde el punto de vista oncogénico. Sin embargo, las mujeres mayores de 30 años presentan una menor prevalencia de infección VPH, pero con un mayor porcentaje de persistencia, lo que conlleva mayor riesgo e incidencia de lesiones precursoras a partir de esta edad.

Este tumor es el tercero más frecuente en la mujer y el más fácil de prevenir. De hecho, “existe un programa de cribado en mujeres sanas mediante citología cervical que, aplicado de forma adecuada y mantenida, ha conseguido reducir hasta un 80-90% la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello de útero. Actualmente, se han incorporado a esos programas de cribado con citología la determinación del VPH en mujeres mayores de 30 años, prueba que presenta una mayor sensibilidad y especificidad que la citología convencional”, comentan Quindós Varela y Cid Prol.

Problemas de equidad y eficiencia en los programas de cribado en España
Con todo, agregan, “actualmente en España no existe una política común" de screening de cáncer de cérvix, "sino que existen estrategias de Salud Pública diferentes en cada una de las 17 Comunidades Autónomas. Mayoritariamente, los programas de cribado son oportunistas, con coberturas no óptimas y con déficits en la equidad y en la eficiencia. Se estima que más del 60% de las neoplasias de cérvix diagnosticadas recaen en mujeres sin cribado previo o con cribado inadecuado. Establecer una política de cribado poblacional para el cáncer de cuello uterino, tanto en España como en el resto de países europeos, debería ser una prioridad”.

Los principales beneficios del cribado son:

1) curación de mujeres tratadas tras la detección precoz que, en ausencia de screening, habrían muerto por cáncer invasor
2) mejora de la calidad de vida asociada a la posibilidad de realizar tratamientos menos mutilantes gracias a la detección precoz
3) beneficio psicológico de saber que el resultado de la prueba de cribado es negativa (riesgo mínimo de ser portadora de un CCU o de una enfermedad precursora)

En un subgrupo de mujeres, el cribado puede ser perjudicial
Para un subgrupo limitado de mujeres el cribado puede ser perjudicial.  Los perjuicios potenciales de dicho screening son:

1) detección de una lesión intraepitelial no progresiva (sobrediagnóstico) que puede comportar tratamientos innecesarios
2) resultado falsamente positivo que genera ansiedad, estudios diagnósticos adicionales y tratamientos innecesarios con su morbilidad asociada (posible impacto reproductivo)
3) resultado falsamente negativo en una mujer con cáncer o lesión precursora progresiva que comporta una sensación de falsa seguridad y retrasa un posible diagnóstico y tratamiento.

“Actualmente, en España se recomienda el inicio del cribado a los 25 años (21 años en casos de inmunosupresión) y finalizarlo a los 65 años (si se realizó un cribado citológico previo correcto durante los últimos 10 años). Se realiza con citología cada tres años. A partir de los 30 años se puede realizar el co-test (añadir a la citología la determinación del VPH), lo que permite una periodicidad de 5 años. Respecto a la prevención primaria... importante, la vacunación frente al VPH presente en el calendario vacunal que incluye a las niñas de 12 años”, apuntan ambas facultativas.

Tres vacunas diferentes autorizadas
Como decíamos, la principal causa de este tumor es la infección generada por el Virus del Papiloma Humano, que se transmite a través de las relaciones sexuales y es el causante de prácticamente todos los carcinomas cervicales. En España, en todas las Comunidades Autónomas el calendario vacunal frente al VPH incluye a niñas de 12 años. Las vacunas profilácticas frente al VPH fueron diseñadas en los años 90 y se comercializaron a partir del año 2006. Actualmente se dispone de tres vacunas diferentes autorizadas, que protegen de la infección frente a los tipos de VPH más prevalentes, responsables de entre el 70 y el 90% de las lesiones premalignas y malignas del cuello del útero, y de un porcentaje variable de otras lesiones secundarias a la infección por este virus.

De acuerdo con las doctoras Quindós Varela y Cid Prol, “la vacunación sistemática frente al VPH se considera actualmente la intervención más eficaz y efectiva para el control de la infección y la prevención de la carga de enfermedad asociadas a este virus. Dado que las vacunas actuales no ofrecen cobertura para todos los tipos de VPH oncogénicos, es importante recomendar a todas las mujeres vacunadas que deben seguir las pautas establecidas de cribado de cáncer de cérvix”.

Curiosamente, para frenar este cáncer femenino podría tener mucha importancia la salud vacunal masculina, dado el riesgo de transmisión del VPH a través de las relaciones íntimas. No obstante, la vacunación en varones no está, a fecha de hoy, financiada por la sanidad pública en España.

De entrada, cabe destacar que, “en la mayoría de países industrializados, las recomendaciones sobre la vacunación no sistemática son inexistentes o muy escasas. Existen diferentes motivos que justifican esta falta de directrices: 1) La existencia de diversas poblaciones con elevada susceptibilidad para la infección VPH y progresión a lesiones premalignas o malignas; 2) la gran heterogeneidad entre los componentes de cada grupo (edad, sexo, severidad de la enfermedad, etc); 3) la dificultad en realizar estudios con potencia suficiente en patologías poco frecuentes, y 4) la dificultad de establecer recomendaciones sobre aspectos que no están contemplados en ficha técnica”, explican las expertas.

Todos los estudios preventivos de lesión premaligna, realizados en mujeres
“En España -prosiguen las doctoras- se han hecho recomendaciones específicas sobre la vacunación financiada frente al VPH en poblaciones de riesgo elevado, siempre en mujeres. Las poblaciones que se incluyen, diferentes según las comunidades, son: 1) mujeres sometidas a conización, 2) mujeres inmunocomprometidas, 3) mujeres infectadas por VIH, y 4) mujeres con enfermedad inflamatoria intestinal. En la actualidad, la vacunación en varones no está financiada, a pesar de que se encuentra en la ficha técnica de las 3 vacunas existentes actualmente. Sería de suponer que, si vacunamos a hombres y mujeres, conseguiremos la erradicación de los serotipos de virus del papiloma humano presentes en la vacuna, con una mayor eficacia de la misma”.

A nivel mundial, en marzo de 2017, 71 países (37%) introdujeron la vacunación en sus programas de salud en niñas y 11 países (6%) también en niños. Entre estos países se encuentran EEUU, Australia, Canadá, Austria, Israel, Italia, Suecia y Suiza.

Todos los estudios llevados a cabo en cuanto a prevención de lesión premaligna y cáncer de cérvix han sido realizados en mujeres. En lo relativo a la vacunación de varones, no se dispone de series grandes de datos con los que cuantificar el incremento en la reducción de cáncer. En Australia, donde la cobertura de la vacuna se extiende también a varones desde hace unos años, aún no se han publicado datos sobre la reducción del cáncer de cérvix, ya que no ha pasado el tiempo suficiente para cuantificarla.

Vacuna contra VPH + exámenes de cuello uterino = máxima protección
Asimismo, la vacunación es la intervención pública de salud que sirve para reducir el riesgo de que se presenten cánceres relacionados con VPH en otros sitios que no sean el cuello uterino o cérvix. "La combinación de la vacunación contra VPH y los exámenes de detección de cuello uterino pueden proveer la máxima protección contra este cáncer. Es importante que se vacunen tantas personas como sea posible. No sólo la vacunación protege a los individuos vacunados contra la infección por los tipos de VPH a los que se dirigen las respectivas vacunas, sino que también la vacunación de una proporción significativa de la población puede reducir la prevalencia de los tipos de VPH a los que se dirigen las vacunas, lo cual provee alguna protección para los individuos que no están vacunados (fenómeno que se llama inmunidad colectiva). Por ejemplo, en Australia, en donde una alta proporción de jovencitas están vacunadas con Gardasil, la incidencia de verrugas genitales descendió durante los primeros 4 años del programa de vacunación en hombres jóvenes -que no estaban vacunados al momento- así como en mujeres jóvenes”, subrayan.

En la población femenina (en los estudios que llevaron a la aprobación de las vacunas tetravalente y bivalente), se encontró que estos preparados vacunales proveen casi un 100% de protección contra infecciones persistentes del cuello uterino por los tipos 16 y 18 de VPH y contra los cambios celulares del cuello uterino que pueden causar estas infecciones persistentes. “La vacuna nonavalente es tan eficaz como la tetravalente para la prevención de las enfermedades causadas por cuatro tipos de VPH (6, 11, 16 y 18). La nonavalente presenta un 97% de eficacia en la prevención de enfermedades cervicales, de vulva y de vagina causadas por los otros cinco tipos de VPH (31, 33, 45, 52 y 58) a los que está dirigida. En todos se demuestra una eficacia de 90-100% para la prevención del CIN3 producido por los serotipos presentes en la vacuna”, indican las miembros de GEICO.

Máxima incógnita sobre los escasos tumores de cérvix sin presencia de VPH
En cuanto a los casos de cáncer de cérvix en los que no se detecta el virus del papiloma, que son < 1%, se desconoce la causa que los produce.

Por otro lado, el uso de anticonceptivos orales de forma prolongada constituye un factor de riesgo para el desarrollo del cáncer de cuello uterino. Así, señalan las especialistas del Complejo Hospitalario de A Coruña, “las mujeres que han usado los anticonceptivos orales durante 5 años o más tienen un riesgo mayor de cáncer de cuello uterino que las mujeres que no han usado jamás estos métodos. Cuanto más tiempo usa una mujer los anticonceptivos orales, tanto más es el aumento en su riesgo de padecer este tumor. Un estudio encontró un riesgo aumentado en un 10% por menos de 5 años de uso; un 60% de riesgo aumentado por 5-9 años de uso, y el doble de riesgo por 10 o más años de uso. No obstante, se ha encontrado que el riesgo de cáncer de cuello uterino disminuye con el tiempo después de que las mujeres hayan dejado de utilizar los anticonceptivos orales”.

Según las doctoras Quindós Varela y Cid Prol, “el uso de ACO está asociado con una mayor incidencia de erosión cervical, es decir, la unión escamo-columnar, lugar donde el VPH produce las lesiones neoplásicas preferentemente, por lo que se encuentra más expuesto a potenciales carcinógenos. El estrógeno y la progesterona también pueden afectar a las células cervicales directamente, incrementando la proliferación celular y estimulando la transcripción del VPH. Sin embargo, en una revisión sistemática de 19 estudios epidemiológicos de riesgo de infección por HPV (siglas en inglés de VPH) y uso de ACO no se encontró evidencia de una asociación positiva o negativa. No se desaconseja el uso de ACO ante el diagnóstico de una displasia cervical, dado que los estudios no son concluyentes y probablemente existan factores de confusión”.

Varias opciones terapéuticas
Por lo que respecta a los tratamientos para el cáncer de cérvix, las terapias existentes contemplan la cirugía, la RDT, la quimioterapia y las terapias diana.

• En estadios iniciales, la indicación es quirúrgica. “Ha habido avances en las técnicas quirúrgicas que han permitido cirugías conservadoras en pacientes con estadios iniciales y sin factores de riesgo y/o deseo gestacional", registrándose "menos morbilidad y una mejora en la calidad de vida”, aseguran ambas facultativas.
• El tratamiento del cáncer de cérvix localmente avanzado es radioterapia concomitante con quimioterapia, siendo el agente principal el cisplatino, lo que ha supuesto "un avance en el cáncer de cérvix, refrendado por 5 estudios randomizados". Todo ello, asociado a "una mejoría en supervivencia global de un 6% a cinco años y en supervivencia libre de enfermedad del 58% a cinco años”, precisan.
• A juicio de Quindós Varela y Cid Prol, en cáncer de cérvix metastásico o recurrente el avance más notable ha sido "la adición de un fármaco antiangiogénico a la quimioterapia basada en doblete de platino. El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal frente a una proteína (el factor de crecimiento del endotelio vascular) que inhibe la formación de vasos sanguíneos anómalos que necesita el tumor para crecer, lo que ha permitido aumentar la supervivencia de las pacientes con cáncer de cérvix metastásico en casi 4 meses, beneficio mantenido en el análisis de supervivencia a casi 5 años del seguimiento de pacientes”.

En 2017 se ha publicado el estudio genómico y molecular del cáncer de cérvix, otro avance con datos relevantes que ayudarán a mejorar los tratamientos en los próximos años.

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Link de interés a una web que contiene una guía sobre el virus del papiloma humano: www.verywellhealth.com