Redacción Farmacosalud.com

Saber si se ha producido algún cambio en la purulencia del esputo permite determinar si una agudización de EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) debe ser tratada o no con antibiótico. Así lo constató el Dr. Luis Máiz, neumólogo del Hospital Ramón y Cajal (Madrid), en un webinar formativo titulado ‘Las 6 preguntas prácticas sobre… INFECCIONES RESPIRATORIAS, HOY para Atención Primaria’. La sesión, patrocinada por Pfizer, contó también con la presencia del Dr. David de la Rosa, neumólogo del Hospital de Sant Pau (Barcelona) y coordinador del Área de Tuberculosis, Infecciones y Bronquiectasias de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), y el Dr. Vicente Plaza, director de la Cátedra INSPIRA-UAB (Barcelona), quien ejerció de moderador. Máiz atendió a 3 de los 6 enunciados/preguntas de los que constaba el webinar y, lógicamente, De la Rosa se ocupó de los otros 3.

-Criterios para el tratamiento antibiótico en la exacerbación de la EPOC
Según el Dr. Máiz, la purulencia en el esputo es un claro indicador diagnóstico que puede hacer pensar en la posibilidad de tener que aplicar un tratamiento antibiótico. “Algo tan sencillo como saber si el paciente ha tenido algún cambio en la purulencia del esputo” permite determinar, en la mayoría de los casos, si una agudización de EPOC debe ser tratada con antibiótico, precisó el facultativo. Así las cosas, el 90% de los enfermos que presentan un cambio en dicha secreción deben recibir este tipo de terapia. “Por supuesto que encontraremos pacientes que dicen: ‘siempre mi esputo es purulento’… pero siempre puede ser más purulento”, matizó Máiz.

No se recomienda el empleo regular de la procalcitonina para guiar el uso de antibióticos durante la agudización de la EPOC. La elección del antibiótico dependerá de los microorganismos que haya involucrados, las resistencias a antibióticos locales, la gravedad de la agudización y el riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa. “El criterio fundamental para pensar si un paciente tiene P. aeruginosa es que haya recibido varios o múltiples ciclos de tratamientos antibióticos previos porque se produce una selección natural de Pseudomonas aeruginosa”, explicó el Dr. Máiz. Un consenso cifra en 4 exacerbaciones tratadas en el último año el número exacto de ciclos que deben ser valorados. Otros aspectos a tener en cuenta cuando se habla de riesgo de infección por dicho patógeno son que, en pacientes más graves, se registre un FEV₁ (volumen espiratorio forzado) por debajo del 50%, se esté en presencia de sujetos con bronquiectasias o haya un aislamiento previo de Pseudomonas aeruginosa.

Levofloxacino es la única quinolona “junto con ‘cipro’ (ciprofloxacino) que combate Pseudomonas aeruginosa. Por lo tanto, levofloxacino es un fármaco que repetiremos en todos los grupos de agudización de EPOC”, afirmó.

-Antibióticos y COVID-19. ¿Cuáles y cuándo?
“No demos antibióticos en los pacientes con COVID. Tenemos mucho más riesgo de equivocarnos si damos antibióticos que si no los damos”, aseveró tajantemente el Dr. Máiz. No obstante, si hay sospecha clínica de sobreinfección bacteriana en estos pacientes se puede asociar antibiótico, algo que se vive más bien como una excepcionalidad, ya que las coinfecciones en individuos afectos de COVID-19 son raras o poco frecuentes. Por ejemplo, en las últimas oleadas del coronavirus el propio Máiz prescribió antibióticos en 4 pacientes después de haber visto 100 o más casos de dicha patología. El criterio a utilizar para dar esa terapia fue la purulencia del esputo, subrayó.

-El ABC de la Fibrosis Quística
La patología central que caracteriza a los pacientes con Fibrosis Quística (FQ) son las bronquiectasias. En el capítulo de las primoinfecciones, cabe decir que la mayoría de la evidencia existente se centra en Pseudomonas aeruginosa.

No se conoce, por el momento, la duración óptima del tratamiento precoz frente a P. aeruginosa. Antiguamente se hablaba de 1 año, pero en la actualidad se han cortado los regímenes, de manera que, habitualmente, la pauta dura entre 1 y 3 meses.

Con respecto al abordaje de las exacerbaciones, hay que realizar un enfoque específico cuando se habla de la continuidad de las medicaciones crónicas: en caso de que la absorción sistémica de los antibióticos inhalados sea mínima, no hay que suspender el tratamiento antibiótico inhalado -si puede no suspenderse, dependiendo de las características del medio hospitalario-, pudiéndose instaurar además un tratamiento intravenoso con tobramicina, detalló el neumólogo del Hospital Ramón y Cajal. Asimismo, se desaconseja -por falta de evidencia- la realización de pruebas de sinergia a antibióticos ante multirresistencias.

A pesar de las dudas existentes sobre la duración del tratamiento antibiótico, las guías indican que, de acuerdo con la práctica clínica habitual, ante un paciente con Pseudomonas y una agudización por FQ se deben administrar dos antibióticos (un beta-lactámico combinado con un aminoglucósido) durante 2 semanas.

En cuanto a la estrategia terapéutica a seguir frente a una infección bronquial crónica, el tratamiento de choque se basa en el uso de antibióticos inhalados (colistimetato de sodio en solución y en polvo seco, tobramicina en solución y polvo seco, aztreonam lisina para inhalación en solución, y levofloxacino inhalado). Aun así, remarcó el Dr. Máiz, “no hay que olvidar, sobre todo, la solución salina hipertónica y la fisioterapia respiratoria para el caso de la obstrucción, y, para la inflamación, los macrólidos”.

En caso de querer seguir al detalle la intervención del Dr. Máiz y el debate posterior que tuvo lugar en base a las ponencias formativas y las preguntas formuladas por la audiencia, clicar en la grabación que sigue a continuación: