Guillermo González Castilla

La aparición de la técnica de denervación simpática renal con radiofrecuencia supuso una alternativa nueva y prometedora para el tratamiento de los pacientes con hipertensión arterial resistente, definida como la incapacidad de alcanzar un control adecuado de presión arterial utilizando al menos tres fármacos antihipertensivos a las dosis adecuadas y con buen cumplimiento.

Desde que, en 2008, se realizara el primer estudio no aleatorizado en pacientes con hipertensión refractaria, denominado SYMPLICITY HTN-1, distintas investigaciones han aportado nuevos resultados sobre la eficacia de esta técnica intervencionista, que permite un tratamiento adyuvante en personas con hipertensión no controlada.

Con el objetivo de exponer y analizar los datos más actualizados sobre este tratamiento, se celebró la sesión plenaria “Nuevas investigaciones en la terapia intervencionista del tratamiento de la hipertensión arterial”, patrocinada por Medtronic, durante la 22ª Reunión de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) celebrada del 29 al 31 de marzo en Madrid.

La sesión fue moderada por el Dr. Fernando Arribas, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital 12 de Octubre, y el Dr. José Antonio García Donaire, nefrólogo de la Unidad de Hipertensión Arterial del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, y contó con las intervenciones del Dr. Arturo García Touchard, cardiólogo clínico y cardiólogo intervencionista del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid, y del Dr. Luis Miguel Ruilope, jefe de la Unidad de Riesgo Cardiovascular e Hipertensión del Instituto de Investigación del Hospital 12 de Octubre de Madrid.

Importancia de la anatomía de la inervación renal en la denervación renal
El Dr. Touchard incidió en la importancia de un correcto conocimiento de la anatomía de la inervación simpática renal para realizar una denervación renal efectiva. A pesar de que se ha confirmado que la denervación renal funciona, el Dr. Touchard comentó que, tras los resultados del estudio SYMPLICITY HTN-3[1], que demostró que la denervación renal es segura, pero que no logró demostrar una reducción significativa de la presión arterial sobre una intervención simulada, muchos investigadores buscaron los motivos que explicaran el porqué de estos datos, bien en los cambios de medicación, la adherencia al tratamiento o el procedimiento utilizado, entre otros.

Algunos de los conocimientos sobre los factores anatómicos, que se presuponían como ciertos antes de la realización del SYMPLICITY HTN-3, eran erróneos, según advirtió el especialista. En concreto, el Dr. Touchard comentó que se pensaba que los ganglios simpáticos prevertebrales estaban separados, que el ganglio aórtico-renal se encontraba en el ostium de la arteria renal, y que era importante ablacionarlo porque, a partir de este ganglio, la mayoría del plexo renal recorría la arteria renal.

Diseño de un nuevo estudio anatómico
El Dr. Touchard se dio cuenta de que para el ensayo clínico se habían analizado tan solo unos pocos estudios anatómicos de principios del siglo XX, que además incluían una muestra muy pequeña de cadáveres humanos. Este experto, junto a otros médicos de la Universidad Complutense de Madrid, diseñó un estudio anatómico más grande, con el objetivo de explicar, desde el punto de vista anatómico, por qué había fallado el SYMPLICITY HTN-3.

Se planificó la investigación, en 45 cadáveres humanos, de la anatomía de inervación simpática renal mediante macro y micro disección. “Estudiamos los cuatro grupos más importantes que existen en cuanto a la inervación simpática: los ganglios simpáticos, el plexo renal, las arterias renales y las arterias renales accesorias”, afirmó el especialista.

Resultados preliminares
El Dr. Touchard presentó los resultados preliminares de los estudios realizados sobre los 12 primeros cadáveres[2], que han contribuido de manera notable a replantear los conocimientos que se tenían sobre la anatomía de la inervación simpática renal.

“Gracias a estos resultados, ahora podemos afirmar que los ganglios prevertebrales no están separados, como se pensaba anteriormente, y que todos ellos, entre los que se encuentran el ganglio celíaco, el aórtico-renal, el mesentérico superior o el inferior, conforman una estación central nerviosa desde la cual, la inervación simpática se distribuye a lo largo de los diferentes órganos”, explicó el Dr. Touchard. Las implicaciones de estos hallazgos indican que la denervación del ostium de la arteria renal no es, probablemente, una buena opción terapéutica, por los posibles efectos secundarios que se pueden causar en el caso de que la denervación alcance esta zona, según advirtió el experto.

Los resultados presentados por el Dr. Touchard también desmienten la creencia de que todo el plexo renal pasa por la arteria renal. “El funcionamiento del plexo renal no es tan sencillo. En la mayoría de los casos que hemos estudiado, existen haces nerviosos que saltan del ganglio central al hilio renal o a las arterias segmentarias, sin pasar por la arteria renal principal”, expuso el especialista. Además, aunque algunos nervios sí van por el circuito normal, muchos de ellos cruzan de una arteria renal a otra, y ambos plexos renales están interconectados. “Para complicar más las cosas, el plexo renal está interconectado con otros troncos nerviosos”, apostilló el Dr. Touchard. “Estos haces nerviosos podrían explicar anatómicamente por qué la denervación puede fallar, en algunos pacientes, si solo se realiza en la parte proximal de la arteria renal principal”, añadió.

Respecto a las arterias renales, el Dr. Touchard comentó que existe una variabilidad intra-individual muy importante, y que la vascularización renal es muy compleja, por lo que “el conocimiento completo de la anatomía renal es fundamental para que la denervación sea exitosa”. En este sentido, el Dr. Touchard enfatizó que “hay que seguir trabajando para saber con exactitud cuál es la vascularización del riñón, por lo que se debe profesionalizar la denervación renal, y hay que sistematizar cuál es la relación entre el plexo renal y las arterias renales, considerándolo todo como un conjunto”.

Por último, en cuanto a las arterias renales accesorias, el estudio preliminar presentado por el Dr. Touchard ha comprobado que este tipo de arterias son muy frecuentes (aparecieron en el 41% de los pacientes) y que todas las arterias renales accesorias están inervadas. “El patrón simpático nervioso de estas arterias es similar al resto de arterias renales, por tanto, también debemos denervarlas percutáneamente, siempre que sea posible”, concluyó el Dr. García.

Global SYMPLICITY Registry
Por su parte, el Dr. Ruilope comenzó su intervención afirmando que “el éxito de la denervación renal depende, fundamentalmente, de que se realicen las ablaciones de manera correcta, y en un número suficiente”. “Tras la experiencia del SYMPLICITY HTN-3™, los actuales estudios trabajan en esta línea, gracias, especialmente, a la utilización del catéter multielectrodo Symplicity Spyral™, desarrollado por Medtronic”, destacó el experto.

Después de que el SYMPLICITY HTN-3™ arrojara ciertas dudas sobre la eficacia de la denervación renal en cuanto a la reducción significativa de la presión arterial en los pacientes, se produjo una disminución en la práctica clínica de esta técnica. Sin embargo, el Dr. Ruilope afirmó que gracias al Global SYMPLICITY Registry[3], esta técnica continúa viva. El objetivo de este registro, que en la actualidad ha realizado hasta casi 3 años de seguimiento en algunos sujetos, es evaluar los resultados a largo plazo de la denervación renal en pacientes hipertensos de la vida real.

En este registro se incluyen a alrededor de 2.200 pacientes de 196 centros distribuidos por 42 países[4], entre los que destaca Alemania (1.500 pacientes), Corea del Sur y Sudáfrica, y están incluidos centros españoles. Aunque al inicio del registro se utilizó el catéter de un solo electrodo Symplicity Flex™, desde hace un año, se utiliza el nuevo catéter multielectrodo Symplicity Spyral™.

El Dr. Ruilope remarcó las principales ventajas de este nuevo catéter, entre las que destacó que permite ablaciones más rápidas, en 60 segundos y con cuatro electrodos que administran energía de forma simultánea y monitorizan la seguridad de forma independiente. Además, se adapta a una gran variedad de tamaños y formas de arterias (de 3mm a 8mm de diámetro) y elimina la necesidad de utilizar varios catéteres en un mismo procedimiento. Para este experto, lo más importante es que el nuevo catéter Spyral™ permite realizar casi el doble de ablaciones (13,4 de promedio con el catéter monoelectrodo frente a 21,3 con el multielectrodo).

Según los datos recogidos por este registro, no se han observado problemas de seguridad a largo plazo con el sistema Symplicity después del procedimiento de denervación. Además, se ha comprobado que la denervación renal dio lugar a reducciones significativas de la presión arterial, que se mantuvieron en la cohorte a los 3 años después del procedimiento.

El Dr. Ruilope también destacó que el tratamiento con el nuevo catéter Spyral™ de múltiples electrodos, realizado en más de 200 pacientes, demostró una excelente seguridad sin estenosis de la arteria renal y reducciones significativas en la presión arterial durante un año de seguimiento.

SPYRAL HTN Global Clinical Trial Program
A día de hoy, están en marcha varios estudios sobre denervación renal, entre los que el Dr. Ruilope destacó, por hallarse en un estado muy avanzado, el SPYRAL HTN Global Clinical Trial Program, que incluye, en su primera fase, dos brazos aleatorizados, con grupo de control con intervención simulada: SPYRAL HTN-OFF MED Study y SPYRAL HTN-ON MED Study”.

Las grandes diferencias de estos estudios, que pretenden establecer la eficacia de la denervación renal, en comparación al SYMPLICITY HTN-3, se basan en que incluyen, por un lado, a pacientes con y sin medicación antihipertensiva, y por otro, a sujetos que no hayan respondido al tratamiento estandarizado con tan solo tres fármacos antihipertensivos, “por lo que nos olvidamos de la hipertensión arterial (HTA) resistente, que podía incluir 5, 6 o más fármacos”, puntualizó el experto.

La población del estudio también es distinta, comentó el Dr. Ruilope. “No son sujetos con una HTA elevada, dado que, para poder ser incluidos en uno de los dos estudios, los pacientes podían tener una presión arterial sistólica (PAS) en consulta ≥150 mmHg y <180 mmHg, y una presión arterial diastólica (PAD) en consulta ≥90 mmHg, así como una monitorización de la presión arterial ambulatoria (MAPA) media de PAS ≥140 mmHg y <170 mmHg.

Por último, el Dr. Ruilope destacó que la metodología utilizada en estos ensayos también es distinta a la de los anteriores, ya que utiliza el catéter Symplicity Spyral™ y el generador Symplicity G3 de Medtronic™, lo que posibilita realizar más ablaciones, que son realizadas en los vasos principales, accesorios y ramificaciones.

En concreto, en el estudio SPYRAL HTN-ON MED se evalúa la seguridad y la respuesta de la presión arterial tras la terapia de denervación renal en pacientes con hipertensión no controlada en comparación con una población de control con intervención simulada, en el que los pacientes deberán haber sido sometidos a un régimen de tratamiento estandarizado con tres fármacos antihipertensivos. En el estudio SPYRAL HTN-OFF MED se evalúa la seguridad y la respuesta de la presión arterial tras la terapia de denervación renal en pacientes con hipertensión no controlada en ausencia de fármacos antihipertensivos en comparación con una población de control con intervención simulada.

El experto concluyó afirmando que los datos obtenidos en este estudio del SPYRAL HTN Global Clinical Trial Program demostrarán que la denervación renal no sólo es segura, sino que también puede conseguir una reducción significativa de la presión arterial.

Referencias
1. Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, D’Agostino R, Flack JM, Katzen BT, et al. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med. 2014;370:1393–1401.
2. Mompeo B, Maranillo E, García-Touchard A, Larkin T, Sanudo J. The gross anatomy of the renal sympathetic nerves revisited. Clin Anat. 2016 Jul;29(5):660-4.
3. Mahfoud F, Böhm M, Narkiewicz K, Ruilope L, Schlaich M, Mancia G. Long-term (three-year) safety and effectiveness from the global SYMPLICITY registry of renal denervation in a real-world patient population with uncontrolled hypertension. J Am Coll Cardiol 2016;68.
4. Böhm M, Mahfoud F, Ukena C, Hoppe UC, Narkiewicz K, Negoita M, et al. First report of the Global SYMPLICITY Registry on the effect of renal artery denervation in patients with uncontrolled hypertension. Hypertension. 2015 Apr;65(4):766-74.