Redacción Farmacosalud.com

Según diferentes estudios internacionales, hasta un 80% de los pacientes críticos con ventilación mecánica e ingresados por COVID-19 sufren delirium. Si bien la presencia de esta alteración mental en enfermos de COVID ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) no ha cogido por sorpresa a los facultativos, sí que se ha podido constatar que se ha convertido en un problema mucho mayor de lo esperado, según explica la Dra. Carola Giménez-Esparza, vicepresidenta de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC).

El delirium es un síndrome de disfunción cerebral aguda de curso fluctuante que cursa con falta de atención, pensamiento desorganizado y alteración del nivel de consciencia y que es consecuencia de un desequilibrio de neuromediadores, fundamentalmente acetilcolina y dopamina. También puede deberse a otras causas tales como la liberación de mediadores inflamatorios a nivel cerebral consecuencia de afección grave, hipoxia, etc. “Además, en los pacientes que han sufrido una enfermedad grave por COVID-19, se piensa que puede haber una afectación del SNC (Sistema Nervioso Central) añadida debido a una infiltración directa del virus o a mediadores inmunológicos que haría que este síndrome fuese incluso más frecuente que en otro tipo de pacientes graves”, determina Giménez-Esparza.

Dolor, miedo, empleo de sedación profunda prolongada…
Los factores desencadenantes de delirium en enfermos graves (dolor, miedo, empleo de sedación profunda prolongada y determinados fármacos sedantes, inmovilización prolongada, aislamiento familiar, etc.) han sido muy habituales en aquellas personas que han sufrido una patología por coronavirus y que han necesitado ingreso en la UCI. Esos factores se han visto favorecidos por la gravedad de la afectación respiratoria -que ha obligado a utilizar ventilación mecánica prolongada con empleo de fármacos sedantes-, las medidas de aislamiento impuestas durante la pandemia y el miedo que ha supuesto el hecho de padecer COVID, entre otras causas.

“Las medidas implementadas habitualmente en las UCI para prevenir y diagnosticar el delirium precozmente durante la pandemia han sido muy difíciles de aplicar y esto ha hecho que se haya presentado con mayor frecuencia que en otras enfermedades. Por lo tanto, podríamos decir que el delirium no ha sido una consecuencia desconocida de la COVID-19, al menos para los profesionales que trabajamos en las UCI (ya que todos los pacientes graves ingresados en UCI están en riesgo de padecerlo), pero sí mucho mayor de lo esperado, de mayor gravedad y de muy difícil control en un porcentaje muy elevado de pacientes. Respecto a las repercusiones a largo plazo, también es esperable que sean mayores que en otros grupos de enfermos, sobre todo en lo que se refiere a las alteraciones cognitivas (memoria, lenguaje…) y el estado mental (depresión, ansiedad...)”, aduce la experta.

Ahondando en esas posibles repercusiones psíquico-neurológicas sufridas por sujetos con COVID ingresados en UCI y aquejados de delirium, cabe destacar que las secuelas psíquicas a largo plazo (meses e incluso años) “suelen ser las más importantes que presentan los pacientes que han tenido un episodio intenso y prolongado de delirium. Estas alteraciones psíquicas habitualmente son de tipo cognitivo (dificultad para concentrarse, para recordar las cosas, para mantener la atención, para articular el lenguaje, etc.) que pueden ser leves o graves, pudiendo desencadenar incluso un cuadro de demencia, o agravarlo en pacientes que ya tenían algún tipo de alteración cognitiva previa”, detalla la Dra. Giménez-Esparza.

“Pero, además -prosigue-, estamos viendo con frecuencia alteraciones en el estado mental tales como ansiedad, depresión o estrés postraumático que pueden afectar no sólo a pacientes, sino también a familiares, formando parte de lo que denominamos ‘síndrome post-cuidados intensivos’ o ‘síndrome post-UCI’”.

Las sujeciones mecánicas, sólo en casos extremos
El tipo de delirium predominante en los sujetos con COVID-19 e ingresados en UCI ha sido el hiperactivo, caracterizado por un estado de agitación inusual al retirar fármacos sedantes, difícil de controlar y, en ocasiones, con graves reacciones tales como autoextubaciones (el propio paciente se quita el tubo respirador). Según la Dra. Giménez-Esparza, únicamente en casos extremos hay que recurrir a la sujeción mecánica como método para garantizar la seguridad de estos enfermos críticos: “las sujeciones mecánicas en pacientes ingresados en UCI pueden desencadenar o agravar el delirium, por lo cual no se debe recurrir a ellas para controlar la agitación y la hiperactividad que han presentado estos pacientes, excepto en casos extremos. Por ello, se debe recurrir a medidas no farmacológicas y, si éstas no son eficaces, a fármacos, incluso sedantes”.

Entre las medidas no farmacológicas que favorecen la recuperación frente al delirium hay que destacar el papel de la comunicación entre pacientes, familiares y profesional sanitario, las medidas que favorecen la orientación de los individuos ingresados (tales como el empleo de TV, relojes, etc.), el hecho de garantizar el ciclo sueño-vigilia, la movilización e intervención psicológica precoz, y el empleo de técnicas de relajación como la música, los masajes, etc. “Sin duda, el acompañamiento familiar es una de las principales medidas para prevenir y tratar el delirium, aunque durante las fases iniciales de la pandemia ha sido difícil de conseguir”, apunta. Cabe recordar que, al principio de la crisis sanitaria provocada por el SARS-CoV-2, se decretaron duras restricciones en lo concerniente a la presencia de acompañantes en los centros hospitalarios.

La analgesia, “una prioridad absoluta en la prevención del delirium”
Por todo lo expuesto, resulta fundamental trazar protocolos para el tratamiento y prevención del delirium como los que han recogido intensivistas del Grupo de Trabajo de Sedación, Analgesia y Delirium de SEMICYUC en el artículo ‘Delirium y COVID-19. Aspectos prácticos de una frecuente asociación’. El nuevo trabajo, que ha sido elaborado por la propia Dra. Giménez-Esparza y las Dras. y miembros de SEMICYUC Sara Alcántara (Hospital Universitario Puerta de Hierro, en Majadahonda, en Madrid) y Manuela García (Hospital Universitario Virgen de la Macarena, en Sevilla), expone un paquete de intervenciones para el abordaje de dicho síndrome.

Una de las medidas pasa por priorizar la analgesia sobre la sedación. La analgesia (falta o disminución de las sensaciones dolorosas) “es una prioridad absoluta en la prevención del delirium”, afirma Giménez-Esparza, a su vez responsable del estudio sobre esta alteración. “En los pacientes que están profundamente sedados o incluso relajados, es difícil valorar de forma objetiva si tienen o no dolor (aunque existen dispositivos especiales para detectarlo pero que no están todavía muy extendidos en las UCI), por lo que debemos anticiparnos a éste y considerar que, por definición, el paciente tiene dolor, y en estos casos utilizar analgésicos potentes (principalmente mórficos) para producir una analgesia intensa”.

Cuando el enfermo no está profundamente sedado o está despierto, sí es posible valorar y graduar el nivel de dolor mediante una serie de escalas de medición y, en estos casos, “la analgesia se adecua en cada momento a las necesidades del paciente, priorizando siempre el tratamiento del dolor sobre la sedación”, argumenta la especialista.

Movilización y rehabilitación precoz
El nuevo documento contempla otras pautas de actuación, como por ejemplo la movilización y rehabilitación precoz, el ajuste de los parámetros de ventilación mecánica o el apoyo psicológico. ‘No existe ningún tratamiento que haya demostrado su utilidad en la prevención del delirium en pacientes afectados por el SARS-COV-2, por lo que la implementación de estas medidas generales puede resultar eficaz’, sostienen las intensivistas autoras del artículo.

Con respecto a la movilización y rehabilitación precoz, la Dra. Giménez-Esparza recuerda que las personas ingresadas en UCI “y especialmente los pacientes de COVID-19 que han precisado ventilación mecánica y sedación profunda durante largos periodos de tiempo pueden presentar a largo plazo graves complicaciones como consecuencia de la inmovilización prolongada que pueden incluso dificultar la incorporación a su vida habitual”. De ahí que en todas estas personas sea necesario implementar programas de movilización pasiva de extremidades superiores e inferiores y masajes mientras el paciente no puede colaborar, y, en cuanto su situación clínica lo permita, realizar tratamientos de movilización activa de intensidad creciente, sentando a los enfermos al sillón, “e incluso levantándolos para que puedan dar pequeños paseos, dentro e incluso fuera de la UCI de forma ideal. Todo este programa debe estar coordinado por rehabilitadores y fisioterapeutas y realizarse de forma gradual, adaptándose a la situación particular de cada paciente”, señala la vicepresidenta de SEMICYUC.

Las intensivistas consideran que implementar medidas clásicas para disminuir el delirium en pacientes COVID-19 con ventilación mecánica es dificultoso debido a barreras como la sedación profunda, la dispersión de pacientes y las limitaciones de visitas familiares, entre otros motivos. Por ello es necesario adaptar estas pautas e incorporar otras nuevas como ajustar el respirador al paciente y no el paciente al respirador para evitar asincronías, o no presuponer que todos los enfermos con ventilación mecánica necesitan sedación profunda y bloqueo neuromuscular continuado.