Redacción Farmacosalud.com

Menos es más… como mínimo, en el contexto antibiótico. Dos investigaciones han permitido llegar a la conclusión de que administrando una menor cantidad de medicamentos de ese tipo se consigue un mayor porcentaje de resultados óptimos en salud. Ni más, ni menos… o, mejor dicho, menos es más…

Por un lado, seis hospitales españoles han demostrado que suspender precozmente el tratamiento antibiótico en los pacientes con neutropenia febril, cuando el paciente está ya afebril y estable, independientemente de que la neutropenia continúe, reduce la exposición innecesaria a antibióticos de forma segura, sin aumentar la mortalidad ni la frecuencia de nuevos episodios de fiebre o de infecciones en estos enfermos. Todo ello se ha podido comprobar en el ensayo clínico HowLong, que ha sido publicado en la prestigiosa revista ‘Lancet Haematology’.

Superando un criterio estándar con 30 años de vigencia
La neutropenia febril es una afección caracterizada por fiebre y un número de neutrófilos en la sangre más bajo de lo normal. Un neutrófilo es un tipo de glóbulo blanco que ayuda a combatir infecciones[1]. El estudio HowLong se ha centrado en “el perfil de paciente más vulnerable desde el punto de vista de las infecciones, que es aquella persona con cáncer hematológico que está recibiendo quimioterapia, incluidos los pacientes con trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos, que es un trasplante más complejo, y también el trasplante autólogo, menos complejo”, refiere el doctor José Miguel Cisneros, director de la Unidad de Gestión Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva del Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla), centro hospitalario que ha participado en el ensayo clínico.

Según el doctor Cisneros, en una situación “en que la quimioterapia ha reducido a 0 los polimorfos nucleares, que son glóbulos blancos fundamentales en la defensa del organismo frente a las infecciones bacterianas, hemos demostrado que utilizar menos antibióticos hasta suspender su administración -cuando el paciente ya no tiene fiebre-, es mejor que prolongar más su uso. Hemos demostrado que retirar el tratamiento antibiótico es eficaz, seguro y superior al criterio estándar, que llevaba casi 30 años vigente. La pauta estándar insta a seguir usando estos fármacos a la espera de que se plasme la recuperación de los neutrófilos por encima de la cifra de 500 polimorfos nucleares por mm³”. En el nuevo abordaje que se propone en el estudio HowLong, el paciente continúa recibiendo las terapias indicadas para su enfermedad de base en paralelo a la suspensión definitiva del tratamiento antibiótico.

Paradoja: más antibióticos que nunca, pero surgen infecciones intratables
“Nuestra aportación -afirma el especialista desde www.farmacosalud.com- tiene el interés añadido de que se enmarca dentro de una estrategia mundial de lucha contra las resistencias microbianas a los antibióticos, que es una de las mayores amenazas para la salud pública mundial. Porque estamos en una situación en la que hay enfermos ingresados en hospitales que tienen infecciones bacterianas que son resistentes a todos los antibióticos disponibles. Es una situación realmente impensable hace escasamente 20 años, y además es paradójica, ya que en la época de mayor abundancia de antibióticos, que es la que estamos viviendo -jamás hemos tenido tantos fármacos de este tipo-, que existan pacientes con infecciones intratables es paradójico. Contra este dramático panorama hay dos maneras de luchar: una, con formación, para mejorar el uso que hacemos de los antibióticos, que es francamente mejorable (existe un sobreuso de dichos medicamentos), y dos, la investigación, para que los antibióticos que tenemos y los nuevos que desarrollemos estén disponibles y los usemos de la mejor manera posible… HowLong viene a contribuir a esa investigación tan necesaria”.

PRIOAM

Por otro lado, un equipo de profesionales del Hospital Universitario Virgen del Rocío ha diseñado PRIOAM, un programa basado en la formación continuada de los médicos que mejora el uso de los antibióticos reduciendo de forma intensa y sostenida su consumo global, optimizando el perfil de prescripción, y disminuyendo los gastos. PRIOAM es el acrónimo de Programa Institucional para la Optimización del Tratamiento Antibiótico Antimicrobiano. Este plan, que se puso en marcha en 2011, se extendió a todos los servicios del hospital mediante el convencimiento de que era imprescindible desarrollar esta iniciativa formativa porque, a pesar de que los médicos actualizan sus conocimientos continuamente, “estamos en la situación en la que estamos: España es el primer consumidor del mundo de antibióticos en humanos y esta situación no es justificable”, asevera Cisneros.

El programa contempla un conjunto de medidas de formación, incluyendo las más tradicionales, aunque modificadas y optimizadas, como es la propia guía PRIOAM, en la que se recoge el diagnóstico y el tratamiento de los principales síndromes de las enfermedades infecciosas. El documento, disponible en internet, tiene la particularidad de que, a diferencia de otras guías realizadas en el hospital sevillano, es muy participativo, dado que en su elaboración han participado casi un centenar de autores de todas las unidades del centro.

Innovación: las asesorías clínicas
PRIOAM evalúa el resultado de las medidas de formación continuada mediante unos indicadores sobre consumo de antibióticos y su perfil de prescripción y distribución por las diferentes unidades, además de unos indicadores relativos a infecciones graves como son las bacteriemias, y los resultados de curación o de muerte. Estos parámetros son medidos trimestralmente, desde un punto de vista generalista en el hospital, y también en cada una de las unidades de gestión clínica en particular. Los datos obtenidos permiten a los profesionales del centro conocer en qué medida el programa está funcionando.

De acuerdo con el facultativo, la medida de formación más innovadora es la que se conoce como asesorías clínicas: “Se trata de una intervención en la que el asesor, que es un experto en antibióticos y en infecciones, revisa de manera no impositiva, sino educativa y pedagógica, con el médico prescriptor un tratamiento que éste haya puesto. Y lo revisa con una ficha estructurada que tiene entre 4 y 9 preguntas básicas que recogen los ítems imprescindibles del tratamiento antibiótico en cualquiera de los síndromes que atendemos en el hospital. Creo que esta es la aportación más importante, la que nos ha permitido demostrar que, tras una caída rápida y sostenida de la presión antibiótica en el centro hospitalario -en torno a unas 300 dosis diarias menos-, se produce una reducción de las infecciones graves por bacterias multirresistentes, como son las candidemias y bacteriemias adquiridas en el hospital”. En otras palabras, antes del inicio del programa las dosis diarias administradas rondaban las 1.000 o 1.100 por cada mil estancias, pero a los 5 meses del desarrollo del novedoso plan la cifra bajó a la actual, que es de unas 700-800 dosis diarias definidas (300 dosis menos).

“A más presión antibiótica, más resistencias bacterianas”
“Es la primera vez que se demuestra que un programa de mejor uso de antibióticos tiene resultados clínicos; hasta ahora los programas habían demostrado que se mejoraba el uso de antibióticos midiendo su consumo, pero no se presentaban resultados clínicos en salud tan importantes como estos. Y la razón de este avance es la confirmación de una hipótesis: a más presión antibiótica, más resistencias bacterianas; al reducir la presión antibiótica, disminuyen las resistencias bacterianas, y si esa menor presión antibiótica se realiza en un sitio relativamente cerrado como es un hospital, implica que las infecciones adquiridas en el hospital y causadas por esas bacterias resistentes a antibióticos también se reduzcan. Se trata de infecciones que tienen una mortalidad de un 20-40%, de manera que nuestro hallazgo supone una disminución de la mortalidad… Nuestro estudio tiene un impacto en salud muy importante y combate el sobreuso inexplicable en nuestro país de este tipo de fármacos”, asegura.

El estudio, publicado en ‘Clinical Infectious Diseases’, aporta una gráfica en la que se puede apreciar como, al comparar la evolución temporal de la letalidad de los pacientes con candidemia y bacteriemia por bacterias multirresistentes adquiridas en el hospital, en período antes del PRIOAM y después de su puesta en marcha, se produce una inflexión significativa, pasando de aumentar la mortalidad trimestre a trimestre, a reducirse. En porcentaje, significa una reducción en la mortalidad del 27,9%, comparada con la mortalidad estimada de no haberse implementado el PRIOAM.

Para el doctor Cisneros, PRIOAM puede ser efectivo a la hora de combatir todo tipo de bacterias multirresistentes a los antibióticos en un ambiente nosocomial (nosocomial se refiere a aquellas infecciones desarrolladas en un recinto sanitario), más allá de las candidemias y bacteriemias que hayan logrado minimizarse en el Hospital Virgen del Rocío. Y puede ser efectivo porque, según indica, este programa “va a la génesis del principal factor de riesgo para el desarrollo de estas infecciones, que es el uso previo de los antibióticos”.

“Con la globalización -prosigue el doctor- ahora mismo se estima que el 7% de la población es portadora en su intestino de la bacteria Escherichia coli, que básicamente se adquiere por la alimentación… y he aquí otro problema que tenemos: nuestro país también está a la cabeza en el mundo en consumo de antibióticos por parte de animales. Y dicho consumo pasa a la cadena alimentaria, con lo que llega hasta nuestro intestino. En las personas sanas, la flora intestinal mantiene el equilibrio logrando que bacterias resistentes o nocivas -como E. coli- que se han ingerido con la comida, o bien se han adquirido por una mala higiene de manos en contacto con a la boca, se mantengan en minoría, sin causar enfermedad. ¿Qué sucede cuando se ingresa en un hospital? Si se recibe presión antibiótica, y en la medida en que más se prolongue ese tratamiento y más amplio sea el espectro antibiótico, se machacará -permítaseme la expresión- la flora bacteriana sensible. Y entonces, las bacterias resistentes, que eran muy pocas, encontrarán terreno abonado para multiplicarse, hacerse mayoritarias y generar infección”.

“Por eso, disminuir la presión antibiótica, acortar los tratamientos y utilizar antibióticos de espectro más reducido son medidas que van directamente contra ese factor de riesgo. Son medidas que contribuirán, por lo tanto, a reducir infecciones por bacterias multirresistentes, sean las que sean, en un contexto hospitalario, y también extrahospitalario”, concluye.

Referencias
1. NIH Instituto Nacional del Cáncer. ‘Diccionario de cáncer’. Neutropenia febril. Difusión online https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionario/def/neutropenia-febril