Redacción Farmacosalud.com
Bajo el título ‘Debate web SÍ/NO: ¿En el asma no controlada se debería evaluar la existencia de afectación de la vía aérea pequeña?’, recientemente tuvo lugar una sesión que fue moderada por el Dr. Vicente Plaza, director de la Cátedra INSPIRA-UAB (Barcelona), y que contó con la intervención como ponentes de los Drs. Manuel Rial, médico adjunto del Servicio de Alergología del Hospital de A Coruña, e Irina Bobolea, alergóloga del Servicio de Neumología y Alergia del Hospital Clínic de Barcelona. El Dr. Rial defendió el SÍ a la pregunta que daba título al debate, mientras que la Dra. Bobolea se encargó de defender el NO. Rial destacó que los medicamentos que van dirigidos a la pequeña vía aérea (VAP) tienen una tasa de éxito sobre el control del asma mejor que los tratamientos que no alcanzan la pequeña vía aérea, y apostó por valorar la VAP porque ello va a tener una relación directa con el control de la patología asmática. Bobolea apuntó que, si bien hoy en día no se dan las condiciones para poder evaluar la afectación de la VAP, sí que se la puede tratar. Al final de la sesión, la audiencia votó por una u otra opción después de escuchar las presentaciones de los ponentes y las respuestas que éstos daban a las preguntas formuladas por los espectadores y el moderador.
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Desde hace un tiempo hay evidencia de que la afectación de la vía aérea pequeña puede jugar un papel en el control del asma. “Sin embargo, todavía hoy faltan datos que fundamenten de una forma solvente, sólida y robusta su valoración en el manejo clínico para instaurar un tratamiento específico”, matizó el Dr. Vicente Plaza.
SÍ. Dr. Manuel Rial
Cuando se habla de pequeña vía aérea o VAP, se hace referencia a los bronquios membranosos y bronquiolos de menos de 2 milímetros de diámetro. Si bien la VAP es la región con mayor tejido muscular de la vía aérea pulmonar, no cuenta con un tejido cartilaginoso que limite los efectos de constricción. “O sea, tiene mucho músculo, pero no podemos evitar la constricción de ese músculo. Por tanto, la pequeña vía aérea es una presa fácil”, advirtió el Dr. Manuel Rial. El fenotipo de la pequeña vía aérea engloba a pacientes que padecen asma no controlada y que, además, presentan una serie de factores:
ACQ: cuestionario de control de asma / ICS: corticosteroides inhalados - LABA: agonistas beta2 adrenérgicos de larga duración / VAP: vías aéreas pequeñas / FEV: en espirometría, volumen de aire exhalado de manera forzada durante un segundo después de haber tomado aire al máximo / FEF: mesoflujos
Para el experto, la rinitis es un factor clave de pérdida de control del asma, por lo que, cuanto más grave sea esa rinitis, “peor estará controlada esa asma”, argumentó. “Si sabemos que la rinitis es un factor de mal control del asma y sabemos que la pequeña vía aérea juega un papel también en la rinitis alérgica, pues a lo mejor es importante que miremos esa pequeña vía aérea también en pacientes con rinitis”, señaló Rial.
En una evaluación centrada en la mejora del control de la patología asmática, se concluyó que, en general, “los pacientes tienen un mejor control” cuando son tratados “con partículas extrafinas”, afirmó el alergólogo.
El asma grave se define como aquella que va a requerir un tratamiento con corticoide inhalado + un segundo controlador y/o corticosteroides sistémicos, para evitar que la enfermedad se descontrole o permanezca sin control a pesar de esta terapia. El Dr. Rial aportó, a este respecto, una revisión sobre el asma grave y el papel de la pequeña vía aérea en ese contexto. Por ejemplo, en una gráfica se indicaba que las concentraciones de óxido nítrico alveolar son reproduciblemente más altas en el grupo de asma refractaria en comparación con el grupo de enfermedad asmática leve-moderada, “y esto apoya la hipótesis -subrayó el facultativo- de que el asma refractaria, es decir, el asma que se controla peor, se asocia con inflamación pulmonar distal, con pequeña vía aérea”:
NO: óxido nítrico
En relación a la administración de fármacos biológicos para mejorar el control de la afección asmática, Rial dijo que “esa mejora en el control del asma que se establece cuando introduces un biológico en asma grave” puede que obedezca a las mejorías obtenidas en la VAP. “Vemos que cuanto más grave es el asma, más afectada está la pequeña vía aérea. Y, además, sabemos que cuanto más grave es el asma, peores datos de control existen”, sostuvo el especialista, quien a renglón seguido destacó la importancia de “monitorizar la pequeña vía aérea para tener mejor controlada el asma”.
Según Rial, “ya tenemos meta-análisis que nos dicen que los medicamentos que van dirigidos a la pequeña vía aérea tienen una tasa de éxito sobre el control del asma mejor que los tratamientos que no alcanzan la pequeña vía aérea”. Rial apostó por valorar la VAP porque ello “va a tener una relación directa con el control” de la patología asmática. Asimismo, insistió en la idea de que, en el ámbito de la rinitis, “hay afectación de pequeña vía aérea”, y en ese sentido volvió a recordar que “la rinitis es un factor de pérdida de control del asma, sobre todo si no está controlada”.
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NO. Dra. Irina Bobolea
“Es imposible negar que la afectación de la pequeña vía aérea existe y que tiene un papel muy relevante en lo que es el control del asma”, indicó la Dra. Irina Bobolea. Ahora bien, “una cosa es reconocer que, efectivamente, la pequeña vía aérea existe y que su afectación es muy importante en el control del asma, y otra cosa es ver si la deberíamos evaluar”, añadió.
Las técnicas para evaluar la VAP están divididas en tres grandes grupos. En primer lugar, existe la valoración de la inflamación mediante métodos no invasivos, que de acuerdo con Bobolea, presentan limitaciones en su disponibilidad y adolecen de falta de homogenización. Y, aunque hubiera plena disponibilidad y los criterios fuesen homogéneos, “no hay puntos de corte claros” para proceder a la evaluación de la VAP, aseguró.
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Otros métodos que permiten estudiar la pequeña vía aérea son las técnicas de función respiratoria, que adolecen también, según cada caso, de ciertos problemas como son la ausencia de valores de referencia claros, la obtención -únicamente- de datos indirectos, y la escasa disponibilidad de los instrumentos necesarios para llevar a cabo los exámenes.
N2: Nitrógeno
En cuanto a las técnicas de imagen, todas ellas “son bienvenidas”, remarcó la Dra. Bobolea. En el caso concreto de la tomografía computarizada de alta resolución (TACAR), la facultativa aclaró que cuando ella misma pide la realización de esta prueba para un paciente con asma no controlada, su objetivo principal “no es evaluar la vía pequeña”, sino abordar otra serie de aspectos como el diagnóstico diferencial, comorbilidades, etc. Además, actualmente “los servicios de Radiología están atascados con los pacientes activos COVID y con las secuelas post-COVID”, lo que repercute en la disponibilidad de estos aparatos para la realización de estudios de la VAP, destacó la alergóloga.
He: Helio / Xe: Xenón
Hoy en día, las guías de práctica clínica sostienen que la valoración de la VAP es todavía una necesidad no cubierta en pacientes con asma grave, comentó la experta. “No existe un gold standard para evaluar correctamente la pequeña vía aérea. Por tanto, todo lo que hemos visto son unas aproximaciones”, precisó Bobolea. A su juicio, habría que tener un índice fiable de pruebas no invasivas y ampliamente disponibles que permitieran proceder a ese tipo de valoraciones “de una forma más factible en la práctica clínica”, si bien son unos recursos que “de momento no tenemos”.
Se sabe que hasta 2/3 de los asmáticos tienen afectación de la pequeña vía aérea y que eso se asocia a un peor control del asma. A este respecto, la Dra. Bobolea destacó que existen factores predictores de la afectación de la VAP (edad, sobrepeso, tabaquismo, síntomas con el esfuerzo, despertares nocturnos).
Para la experta, si no se evalúa tal cual la vía aérea pequeña, sí que se la puede tratar porque “sabemos que está afectada”. Es más, desde un punto de vista terapéutico, “las combinaciones de partículas extrafinas son mejores a la hora de alcanzar el control en pacientes con asma, dando por hecho que tienen una afectación de la pequeña vía aérea”, adujo Bobolea, quien agregó que “estos tratamientos alcanzan la pequeña vía aérea mucho mejor que las partículas de mayor tamaño”. En definitiva, “sabemos que la vía aérea pequeña está afectada, y, aunque no la podamos evaluar” porque se ha visto que “realmente no podemos, la podemos tratar”, concluyó.
PREGUNTAS y VOTACIÓN
A continuación, la audiencia y el moderador del debate plantearon una serie de preguntas, que fueron las siguientes:
• Cuál es la prueba complementaria de elección y si hay que adquirirla
• Si la afectación, en el ámbito de flujos meso-espiratorios, es más frecuente en niños o en adultos
• En broncodilatación, qué punto de corte utilizar en oscilometría
• Si se puede sospechar, desde el punto de vista práctico, de algún tipo de asma no controlada que realmente presente más afectación de la vía aérea pequeña
• Si son suficientes los estudios realizados hasta la fecha y abordados en el debate
• Si se puede hablar de una clasificación en términos de gravedad de afectación de la vía aérea pequeña (leve, moderada y severa)
Por último, se dieron a conocer los resultados de la votación de la audiencia, es decir, si ganaba el SÍ o ganaba el NO en función del título del debate: ‘¿En el asma no controlada se debería evaluar la existencia de afectación de la vía aérea pequeña?’ Para conocer al detalle las respuestas dadas a las preguntas planteadas y el resultado de la votación, acceder al video de toda la sesión:
