Redacción Farmacosalud.com
El jueves 8 de octubre tuvo lugar el ‘Debate web SÍ / NO. ¿El tratamiento de elección del asma leve es un ICS/LABA a demanda?’, con la participación como moderador del Dr. Vicente Plaza, director de la Cátedra INSPIRA-UAB (Barcelona), y con la intervención como ponentes del Dr. Enrique Mascarós, médico de familia en el Consultorio Auxiliar Arquitecto Tolsá (Valencia), quien defendió el SÍ a la pregunta que daba título al debate, y la Dra. Andrea Trisán, neumóloga del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, (Majadahonda, en Madrid), que se encargó de defender el NO. Al final de la sesión, la audiencia votó por una u otra opción después de escuchar las presentaciones de los ponentes y el debate posterior.
Según el Dr. Plaza, el uso de ICS/LABA a demanda como tratamiento de elección para el asma leve ha dado lugar a una discusión “muy candente”, en tanto que los “expertos están enfrentados en dos posiciones muy extremas”. Y es que, utilizando la misma evidencia científica, las conclusiones y las recomendaciones que se extraen de la misma “son muy dispares”, afirmó.
Vocabulario básico
ICS: corticosteroides inhalados
LABA: agonistas beta2 adrenérgicos de larga duración
Budesonida: un corticosteroide disponible como inhalador
Formoterol: un LABA
SABA: agonistas beta2 adrenérgicos de acción corta
Terbutalina: un SABA agonista β2 selectivo
CI: corticoides inhalatorios
GCI: glucocorticoides inhalados
GINA: guía sobre asma
GEMA: guía sobre asma
SÍ. Dr. Enrique Mascarós
El Dr. Enrique Mascarós empezó su intervención diciendo que habría preferido plantear la pregunta del debate sustituyendo la expresión ICS/LABA por la de ICS/formoterol. Antes el asma leve se clasificaba como intermitente o persistente leve, mientras que ahora la gravedad de esta enfermedad se clasifica según el tratamiento necesario para controlar sus síntomas. Así, se habla de asma leve cuando está controlada o bien con medicación a demanda en el escalón 1, o bien con un tratamiento controlador de mantenimiento con corticoides inhalados a dosis bajas (escalón 2). El objetivo del tratamiento pasa por los siguientes requisitos: control de los síntomas, prevención de las exacerbaciones, consecución de una buena función respiratorio-pulmonar y evitación de efectos secundarios. Todo ello probablemente no se va a obtener sólo con el tratamiento farmacológico, "sino que tenemos que contar con la educación (para la patología asmática). El paciente tiene que conocer qué es el asma”, señaló Mascarós. A su juicio, es importante que el asmático conozca las opciones terapéuticas existentes para que elija la que más le convenga porque está visto que aquel paciente que elige la terapia “probablemente va a adherirse de mejor manera” al tratamiento.
En cuanto a los SABA, el especialista remarcó que los pacientes que los usan controlan muy bien los síntomas en el momento de la agudización, “pero eso lo hacen a base de abusar” de esta familia de fármacos, “y este abuso se ha visto que tiene una mortalidad”.
El Dr. Mascarós argumentó que la exposición a glucocorticoides es sustancialmente menor con el uso de budesonida-formoterol a demanda. “Cada vez los pacientes nos preguntan más y les importa realmente la exposición a glucocorticoides”, comentó el facultativo, quien a renglón seguido explicó que en los estudios SIGMA se constató que “con este tipo de terapia a demanda la exposición a glucocorticoides es bastante inferior” a la registrada con un tratamiento diario de mantenimiento. Se ha visto también que muchos pacientes prefieren tener síntomas leves ocasionales frente al uso diario de glucocorticoides inhalados.
El Dr. Mascarós volvió a hacer especial hincapié en el cumplimiento terapéutico de la persona asmática, uno de los ejes de su exposición: “El asma leve es una patología en la que, realmente, la adherencia no es la ideal”. La gente joven y los casos de asma leve son los que están más vinculados a un escaso cumplimiento terapéutico. Según el médico de familia, para lograr una mayor adherencia al tratamiento hay que simplificar los regímenes, adaptar la terapia a las características del paciente y respetar el proceso de decisión compartida. Asimismo, destacó que la adherencia mejora cuando la medicación se administra mediante un solo dispositivo de ICS/LABA, y no mediante la prescripción de esas dos terapias por separado.
Para Mascarós, el cumplimiento terapéutico es fundamental para prevenir las agudizaciones asmáticas: “Sabemos que para prevenir las exacerbaciones la adherencia tiene que ser al menos del 75%, y sabemos que el 24% de las exacerbaciones están atribuidas a una mala adherencia” a la medicación con ICS. Si bien el cumplimiento terapéutico óptimo es el que alcanza y supera el 80%, un estudio reveló que ese indicador rondaba el 24% en adultos y el 16% en adolescentes, con lo que “no se acerca ni por asomo al 75-80%” deseable, dijo el galeno.
Recordó, además, que la falta de cumplimiento terapéutico lleva a una falta de control del paciente, de ahí que ‘educar’ al enfermo frente a su afección pueda constituir una buena estrategia para minimizar el problema, si bien en España, a nivel de Atención Primaria, “no hay este tipo de educación” en el ámbito del asma leve. Con todo, el médico del Consultorio Auxiliar Arquitecto Tolsá anunció que el asma no controlada con terapia combinada ha bajado del 51% al 41%, lo que significa que “estamos mejorando” con respecto a la aplicación de esta estrategia terapéutica.
NO. Dra. Andrea Trisán
Por su parte, la Dra. Andrea Trisán sostuvo que el asma es una patología inflamatoria crónica “independientemente de la gravedad de la enfermedad”. “Está más que demostrado que el uso de los corticoides inhalados mejora la evolución de estos pacientes, disminuye la mortalidad, disminuyen los síntomas y disminuyen las crisis”, aseveró. En la primera edición de la GINA y en todas las guías de práctica clínica que surgieron a posteriori se recomendó el tratamiento con corticoides inhalados como principal pilar del tratamiento del asma leve. “Pero el año pasado, de repente, la GINA nos sorprendió con un cambio que supuso un cambio de paradigma total y absoluto”, ya que dictaminaron que para el escalón 2, el correspondiente al asma leve, “existe la opción de tratamiento con ICS + formoterol a demanda”, señaló la Dra. Trisán. Entre los criterios que justificaban esta decisión se encontraba el hecho de que los sujetos con asma leve presentan una falta de adhesión al tratamiento con CGI, “fundamentalmente porque son pacientes poco sintomáticos”, subrayó la Dra. También se adujo el riesgo de uso excesivo de SABA y el riesgo de crisis graves en asma leve. “Hay múltiples estudios que demuestran que hasta el 40% de las crisis atendidas en Urgencias y que requieren ingreso hospitalario son pacientes con asma leve, no asma moderada ni grave”, apuntó la neumóloga del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda.
En un estudio centrado en individuos con asma leve, el SYGMA 1, se demostró que los pacientes tratados con budesonida-formoterol a demanda tenían un mejor control sintomático frente a terbutalina a demanda, pero en cambio tenían un menor control sintomático con respecto a los pacientes tratados con corticoide inhalado. En cuanto a las exacerbaciones, se registró “el mismo número” de estas crisis asmáticas tanto en el grupo de pacientes sometidos a budesonida-formoterol a demanda como en el grupo de asmáticos que recibían budesonida a mantenimiento, indicó. En el trabajo SYGMA 2 se observó que la función pulmonar y la calidad de vida eran peores en los sujetos tratados con ICS/LABA a demanda.
Acto seguido, la Dra. Trisán pasó a desgranar las principales conclusiones de dos estudios en vida real, los conocidos como NOVEL-START y PRACTICAL. A este respecto, declaró que “tanto en el control de síntomas como en la estabilidad de la función pulmonar, el grupo de budesonida de mantenimiento -de corticoide inhalado- consigue mejores resultados que la rama de budesonida-formoterol a demanda”.
“¿La falta de adhesión de los pacientes con asma leve justifica el cambio promovido por la GINA? Yo creo que tampoco”, respondió a su propia pregunta la experta. La falta de adhesión al tratamiento en pacientes con asma leve conlleva un mal control de la enfermedad, un mayor riesgo de crisis asmáticas y un mayor uso de SABA. No obstante, prosiguió la neumóloga, “resulta que la propia GINA y la GEMA y todas las guías de práctica clínica insisten en que, para mejorar la adherencia, hay que hacer programas educativos con planes de acción por escrito", pero en los estudios en los que se basaba la GINA para sustentar su cambio de paradigma los pacientes tratados con GCI de forma continua "no tenían un plan de acción por escrito”.
Es por ello que la GEMA no realiza la modificación “que promueve la GINA”, de manera que para el escalón 2 la GEMA “sigue promoviendo el mantenimiento del tratamiento únicamente con corticoide inhalado a dosis baja”, detalló.
“Por tanto -concluyó-, mi respuesta es que no, que el tratamiento de elección del asma leve no es un ICS/LABA a demanda… es un ICS de mantenimiento a dosis bajas”.
PREGUNTAS y VOTACIÓN
A continuación, los dos ponentes ejercieron su turno de réplica mientras la audiencia y el moderador del debate planteaban una serie de preguntas, que fueron las siguientes:
• Cómo se puede mejorar la adhesión terapéutica
• Qué pasa con los hipo-perceptores
• Qué hacemos con los niños
• Qué otras estrategias de combinación hay
• Qué es mejor en asma intermitente
• Qué hay de la opinión de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) en relación a la administración de corticoide / LABA a demanda en asma leve
• Cuáles son las alternativas terapéuticas en casos de mala adhesión al tratamiento que no se corrigen con estrategia educativa
• Cuál es la justificación del cambio de GEMA y GINA en relación al escalón 1, y qué se sabe acerca de la prevalencia de asma intermitente
• Hasta qué punto es necesaria hoy en día la educación del asmático como paciente
• Si son peligrosas las dosis de corticoides en asma leve
• Si están bien hechos los estudios de vida real sobre asma
Por último, se dieron a conocer los resultados de la votación de la audiencia, es decir, si ganaba el SÍ o ganaba el NO en función del título del debate: ‘¿El tratamiento de elección del asma leve es un ICS/LABA a demanda? Para conocer al detalle el turno de réplica, las respuestas dadas a las preguntas planteadas y el resultado de la votación, acceder al video de toda la sesión: