Dra. Isabel Vera Mendoza

Desde hace dos décadas disponemos de la terapia biológica antiTNFα, que apareció como un tratamiento de 'rescate' de los fármacos disponibles en aquel momento (corticoides e inmunosupresores). Esta terapia surgió dado que el TNFα juega un papel trascendente en el desarrollo de la inflamación en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII).

Los primeros trabajos ya hicieron eco en el cambio de la evolución de la EII en los pacientes tratados, al mostrar la eficacia del fármaco[1] y los beneficios clínicos derivados del mismo, tales como la remisión clínica libre de corticoides, la curación de la mucosa, la reducción en el número de hospitalizaciones, la disminución de la necesidad de cirugía y la mejoría en la calidad de vida de los pacientes tratados[2-5].

Sin embargo, esta terapia antiTNF de eficacia suficientemente demostrada, presenta dos problemas: la toxicidad y el coste farmacológico.

Aunque se trata de una terapia relativamente segura, se asocia al riesgo de infecciones oportunistas tales como Listeria meningitis, Pneumocystis jiroveci y Mycobacterium tuberculosis. El riesgo relativo de infecciones asociadas a antiTNF, comparado con otros tratamientos, es de 1,45 según el registro TREAT, que abarca a más de 15.000 pacientes/año[6]. Por otro lado, el posible riesgo de desarrollo de tumores es otro problema asociado, especialmente el melanoma[7]. En cambio, el linfoma no se ha atribuido directamente al uso de antiTNF, sino más bien al tratamiento con tiopurinas, que se suele utilizar como terapia combinada[8].

Otro problema con el que se enfrenta el tratamiento antiTNF es el coste elevado derivado del mismo, sobre todo, por su prolongación en el tiempo[9].

Todo esto ha llevado a plantear posibles escenarios de suspensión del tratamiento antiTNF en pacientes con EII en remisión prolongada[10].

Sin embargo, el riesgo de recaída tras la suspensión del antiTNF ha sido documentada en numerosos trabajos[11-19], si bien los criterios y la metodología entre ellos ha sido variable. A tenor de los resultados de dichos trabajos, el riesgo de recaída tras la suspensión de anti-TNF en pacientes con enfermedad de Crohn (EC) y colitis ulcerosa (CU) en remisión tras un año ha sido alrededor del 40%. Estos hallazgos han sido muy similares a los comunicados en el estudio prospectivo STORI sobre 115 pacientes con EC en remisión estable tras un año de tratamiento con Infliximab, en los que se detectó recaída del 44% al año de la suspensión[20]. Esta recaída aumentó hasta el 50% a los dos años de seguimiento en esta misma serie y parece que alcanza una estabilidad al tercer año con una tasa de recaída del 65%. Posteriormente se publicó un trabajo en pacientes con CU en remisión en los que se comparó suspender el anti-TNF frente a continuar con él, encontrando que el tiempo de recaída fue significativamente menor en el grupo que suspendió el tratamiento[21]. Actualmente está en marcha el estudio SPARE, en el que los pacientes en remisión con terapia combinada anti-TNF e inmunosupresor suspenden uno de los dos tratamientos y se comparan entre sí.

Se ha especulado también con los posibles factores predictores de recaída tras la suspensión del tratamiento. Entre los que se han postulado están la necesidad previa de escalada de dosis o intensificación del tratamiento, el consumo de tabaco, la inflamación activa en el momento de la suspensión, cuantificada a través de la proteína c reactiva (PCR) y/o calprotectina fecal, y la ausencia de curación de la mucosa en la endoscopia [11,14,16,18]. Estos datos han contribuido a pensar que el mejor escenario para la suspensión del tratamiento sea la remisión profunda, o lo que es lo mismo, la inactividad clínica, serológica y endoscópica. Sin embargo, se han encontrado tasas de recaída en pacientes en los que se suspendió el tratamiento estando en remisión profunda o con curación de la mucosa[22], detectándose que la expresión aumentada de TNF en la mucosa intestinal es un factor de riesgo para la recaída.

Por otro lado, varios trabajos han comunicado un menor riesgo de recaída si los niveles de TNF antes de suspender el tratamiento eran bajos o indetectables[18-20]. Por el contrario, aquellos pacientes que suspendían los inmunosupresores y continuaban con antiTNF, tenían menor riesgo de recaída si los niveles de TNF eran mayores de 5 mcg/ml[23].

Igualmente se han de considerar todas las características de la enfermedad para valorar en conjunto la situación particular de cada paciente. De este modo, los pacientes jóvenes con enfermedad extensa o complicada, la EC perianal, la persistencia de lesiones endoscópicas, la elevación mantenida de PCR o calprotectina y las cirugías previas no serían los escenarios ideales para plantear la suspensión del tratamiento. En cambio, los pacientes mayores con EC sin complicaciones previas, sin lesiones endoscópicas o sin elevación de PCR o calprotectina, o con comorbilidades que aumentan el riesgo de infección, tendrían un riesgo menor en caso de plantear la suspensión[24].

A la hora de considerar suspender el tratamiento biológico cabría plantearse si habría posibilidad de recuperación de la respuesta en caso de recaída incorporando de nuevo el fármaco. De nuevo el estudio STORI parece que da la respuesta, dado que el 97% de los pacientes que recidivaron al suspender el antiTNF respondieron al reanudarlo, y el 88% alcanzó la remisión clínica[19]. Por tanto, este parece un aspecto tranquilizador en el caso en el que se plantee la suspensión.

Otra cuestión es cómo debería realizarse la suspensión del tratamiento. Se ha comunicado que una posible estrategia de suspensión ‘no definitiva’ podría ser con ciclos de biológico. Tras la detección de actividad con una monitorización estrecha a través de los marcadores serológicos o la endoscopia, podría reintroducirse el tratamiento hasta conseguir de nuevo respuesta y volver a suspender[25].

Tras la revisión de la evidencia científica disponible, parece que la suspensión del tratamiento biológico se asocia a un riesgo no despreciable de recidiva, por lo que esta decisión debería ser considerada con cautela y caso por caso. Se podría plantear en aquellos pacientes en remisión prolongada, profunda (clínica, serológica, endoscópica e idealmente histológica) y libre de corticoides, en los que además no existiesen factores de riesgo relacionados con su enfermedad, y desde luego, todo ello consensuado con el paciente, quien debería conocer la situación y aceptarla.

Referencias
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