Autor artículo: Lluís Bohigas

A principios de este siglo, siendo Director de Planificación en el Ministerio de Sanidad, se empezaron a desarrollar los Planes Integrales para orientar la actuación de la Sanidad pública respecto a una enfermedad. El primero fue el Plan integral para la atención a la cardiopatía isquémica (en la legislatura siguiente se cambió el nombre por el de Estrategia) y se continuó con otras enfermedades: cáncer, salud mental, etc.; la Estrategia de la diabetes se aprobó en 2007. A estos planes generales les siguieron planes específicos en muchas Comunidades Autónomas. Este tipo de planificación se denomina vertical o bien orientada a patologías, en vez de la clásica planificación por servicios: hospital, atención primaria, etc. En el año 2009, Rafael Bengoa fue nombrado Consejero de Sanidad del País Vasco y puso en el mapa de la política sanitaria la atención a los pacientes crónicos, con un éxito notable, pues la mayoría de CCAA y después el Ministerio han iniciado planes de crónicos y hoy es el ‘trending topic’ de la Sanidad española. Planificar la atención a los pacientes crónicos requiere una estrategia diferente a los anteriores modelos, pues el objetivo no es planificar ni los Servicios, ni las patologías, sino atender las necesidades de los pacientes.

Tan crónico es un paciente de diabetes cómo uno de EPOC, y los servicios deben orientarse a las necesidades de estos pacientes. Este cambio de paradigma ha sido muy aceptado por la Atención Primaria, que tiene una visión poblacional, y muy poco por el especialista hospitalario. ¿Cómo queda la diabetes en un mundo dominado por los crónicos? Para contestar esta pregunta me he leído varios planes de crónicos, y voy a utilizar como referencia la ‘Estrategia Navarra de atención integrada a pacientes crónicos y pluripatologicos’, publicada por el Departamento de Salud de Navarra el año pasado.

El primer paso de una Estrategia de crónicos consiste en segmentar la población de acuerdo con la pirámide de Kaiser. En Navarra se optó por tres niveles de crónicos: nivel 1, Pacientes crónicos en estadios de baja complejidad y fácil control; nivel 2, Pacientes crónicos con alto nivel de riesgo pero de menor complejidad, y nivel 3, Pacientes crónicos con alto nivel de riesgo y alto nivel de complejidad. Para clasificar a los pacientes en un nivel de complejidad, se examinaron una serie de variables, entre las que se tuvo en cuenta la utilización que cada enfermo había hecho en el último año de los servicios sanitarios públicos. También se analizaron una serie de enfermedades crónicas, entre las que se encuentra la Diabetes. La Estrategia Navarra presenta Información sobre los resultados de esta segmentación en forma de tabla de doble entrada, por un lado las enfermedades y por otro en nivel de cronicidad. En la Estrategia de Navarra se hizo algo que no he encontrado en otros planes: la cuantificación de los costes de cada tipo de paciente. Utilizare los datos de Navarra para situar la diabetes dentro de la planificación de crónicos.

La Estrategia de Navarra cuantifica que aprox. el 20% de la población navarra es crónica y de estos el 10% son pacientes crónicos severos (unos 12.000), es la punta de la pirámide de Kaiser. De estos 12.000 pacientes, el 35% padecen diabetes, es decir, uno de cada tres pacientes en la cúspide de la pirámide de Kaiser padece diabetes. Esta patología se utiliza muchas veces como ejemplo de enfermedad crónica, pues cuando se adquiere es para toda la vida, y los datos de Navarra confirman que la diabetes es muy importante dentro de la cronicidad. Estos pacientes crónicos severos tienen un consumo anual de Servicios Sanitarios Públicos de casi 20.000€. Los planes de crónicos se focalizan en mejorar la atención a este grupo de pacientes, pues son los que consumen más recursos sanitarios, y por lo tanto una atención mejor conducirá también a unos ahorros. Este argumento es el que ha hecho tan atractivo para las autoridades sanitarias apoyar los planes de crónicos en tiempos de crisis.

Pero la Información del Plan de Navarra nos cuenta sólo una parte de la historia; la verdad es que el coste de la diabetes no es debido al control de la misma, que es relativamente barato, sino por el enorme coste de las complicaciones de la diabetes, es decir, por los problemas cardíacos, los ictus, la diálisis, las amputaciones, etc. que padece el afectado a causa de la enfermedad. Los pacientes crónicos severos diabéticos están en la cúspide de la pirámide no por el tratamiento de la diabetes, sino por sus complicaciones. Por lo tanto, los ahorros se lograrán con una atención mejor y más coordinada de sus complicaciones agudas y crónicas. En un plan de crónicos que priorice a los pacientes severos, habría que tener en cuenta que a un tercio de los mismos se les tendrá que tratar, además de la complicación que padezcan, la diabetes. Esto no es una recomendación trivial, pues es un problema reconocido que en el hospital se trata bien la complicación, pero a veces se olvida la causa.

Los datos de Navarra nos aportan otra perspectiva además de la analizada, y es la progresión de la diabetes. Los pacientes con diabetes de Navarra se han clasificado en los tres niveles de cronicidad. Cuando el paciente con diabetes solo tienen diabetes acostumbra a estar en el primer nivel de severidad, pero a medida que avanza la enfermedad y aparecen las complicaciones, el paciente progresa hacia los niveles más complejos 2 y 3. La Estrategia de Navarra permite cuantificar esta progresión. Un paciente con diabetes en un nivel de severidad 1 consume anualmente 1.778€ en Servicios Sanitarios Públicos, pero cuando este paciente se complica y pasa a un nivel de cronicidad 2, su consumo anual de recursos se eleva a 5.145€, y cuando las complicaciones son muy importantes y el paciente alcanza el nivel 3, su consumo anual de servicios alcanza los 19.613€ anuales. Estos datos ilustran lo que siempre ha sido el objetivo del control de la diabetes: evitar o retrasar la aparición de las complicaciones en el paciente. El ahorro que se produce en el sistema sanitario por evitar que el diabético suba la escalera de la cronicidad es muy importante: 3.367€ al año si evitamos que un paciente de nivel 1 pase al 2 y 14.468€ al año si evitamos que un paciente de nivel 2 pase al nivel 3.

Ya tenemos ubicada la Diabetes en un programa de crónicos. Si el programa se enfoca en mejorar el tratamiento de los pacientes severos, deberá tener en cuenta que un tercio de los mismos tendrá diabetes y se deberá cuidar. Si el programa de crónicos se enfoca en prevenir la cronicidad, la gestión de la diabetes ha desarrollado programas de control de la misma y con los datos de Navarra podemos cuantificar el valor de la prevención. El paciente con diabetes debe ser tratado en su globalidad con una visión holística de la persona y el plan de atención debe decidir el tratamiento que se hace y con qué intensidad, siempre teniendo en cuenta la persona o su familia.

Medicina Personalizada y Diagnóstico, MPD20, Lluís Bohigas.