Dr. Sabino Riestra Menéndez

Desde el año 2001 se conoce el riesgo de desarrollar una tuberculosis (TB) activa durante el tratamiento con fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF)¹. En el año 2020, el Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU) actualizó sus recomendaciones de cribado y tratamiento de la infección tuberculosa latente (ITBL) en pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)².

Más de la mitad de las personas infectadas por Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) eliminan la infección mediante la inmunidad innata o adaptativa; el resto, evolucionan hacia una ITBL (95%), o hacia una enfermedad activa precoz (5%). A lo largo de la vida, un 5-15% de los pacientes con ITBL reactivarán la infección y desarrollarán una enfermedad activa³. España, desde el año 2017 es un país de baja incidencia de TB (<10 casos/100.000 habitantes/año), aunque existen importantes diferencias entre comunidades autónomas⁴. Existen una serie de factores de riesgo para el desarrollo de TB en pacientes con EII. El tratamiento con corticoides, inmunosupresores y con anti-TNF incrementa el riesgo de desarrollar una TB activa⁵; este riesgo es aún mayor cuando se combinan varios de estos fármacos⁶; los nuevos biológicos (vedolizumab y ustekinumab) parecen tener menor riesgo de desarrollar TB; los nuevos inmunomoduladores como tofacitinib probablemente también se asocien a un riesgo elevado. Por otra parte, los pacientes con EII se encuentran también en riesgo de una primoinfección por M. tuberculosis por transmisión nosocomial^7,8 o tras estancias en áreas geográficas de alta incidencia de TB⁹.

Clásicamente, el proceso diagnóstico de una ITBL incluye la anamnesis, la radiología de tórax y las pruebas de inmunodiagnóstico. La anamnesis se dirige a la detección de factores de riesgo de exposición a M. tuberculosis: contactos con pacientes con TB activa, procedencia o viajes a países con alta incidencia de TB, personal sanitario, residentes y trabajadores de instituciones cerradas (prisiones, albergues u otros centros sociosanitarios), consumidores de drogas, o con estados de inmunosupresión como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o trasplantados, o con otras comorbilidades como tumores, silicosis e insuficiencia renal crónica en hemodiálisis¹⁰.

La realización de una radiografía de tórax buscando signos de una TB previa (ganglios o nódulos calcificados, engrosamiento apical pleural, tractos fibrosos) ha sido clásicamente recomendada en las guías¹¹. Respecto a las pruebas de inmunodiagnóstico: tanto el test cutáneo de la tuberculina (TCT) como los test de liberación de interferón gamma (IGRA) detectan la respuesta inmune de células T memoria frente a antígenos de M. tuberculosis. El TCT detecta, in vivo, una hipersensibilidad celular retardada frente al PPD (derivado proteico purificado que contiene más de 200 proteínas de M. tuberculosis, algunas presentes también en BCG y en algunas micobacterias ambientales). Los test IGRA permiten la cuantificación, in vitro, de la producción de interferón-gamma (IFN-γ) por los linfocitos T sensibilizados frente a M. tuberculosis.

Basada en la evidencia publicada y en recomendaciones de expertos, se ha publicado la nueva guía de GETECCU sobre medidas de prevención y tratamiento de la infección tuberculosa en pacientes con EII². Básicamente, las diferencias con la anteriores guías se centran en la introducción del concepto de cribado precoz (el realizado antes de que exista una indicación de terapia biológica y con el paciente sin inmunosupresores y con baja carga inflamatoria), en la no obligatoriedad de practicar una radiografía de tórax (salvo cribado positivo o contacto reciente) y en la recomendación de repetir el TCT durante el primer año tras inicio de la terapia biológica anti-TNF, siempre que el cribado basal se haya realizado en condiciones de inmunosupresión. A continuación, se enuncian las principales recomendaciones:

• Debe realizarse cribado de ITBL en todos los pacientes con EII, pues todos ellos podrían precisar tratamiento con fármacos biológicos o con inhibidores de las JAK (Janus Kinasas) como tofacitinib

• Se recomienda realizar un cribado precoz de ITBL en el momento del diagnóstico de la EII, antes de comenzar terapia inmunosupresora o, en su defecto, tras el tratamiento del primer brote, y preferiblemente con una baja carga inflamatoria. El cribado precoz puede realizarse en cualquier periodo posterior en el que el paciente se encuentre en esta situación de inmunocompetencia. Para este cribado precoz (pacientes inmunocompetentes) se recomienda realizar una única prueba de cribado con TCT. En su defecto, podría considerarse una estrategia válida la realización de un test IGRA. En los pacientes con un cribado precoz positivo, se aconseja retrasar la quimioprofilaxis al momento en que se indique tratamiento biológico

• Antes de iniciar terapia biológica o con inhibidores de las JAK, en pacientes sin cribado previo o con cribado previo negativo, debe hacerse el cribado obligatorio mediante una anamnesis dirigida hacia factores de riesgo de ITBL y, al tratarse de pacientes inmunodeprimidos (malnutrición, alta carga inflamatoria, y/o inmunosupresión con corticoides y/o inmunomoduladores), se recomienda realizar un cribado doble con un TCT y un test IGRA. En caso de no disponer de IGRA, se aconseja añadir un segundo TCT (booster)

• La realización de radiografía de tórax solo está recomendada en los casos de cribado positivo, o ante un contacto reciente con alguien con tuberculosis, para descartar una infección activa

• Está indicado el tratamiento de la ITBL si en las pruebas de cribado se objetiva un TCT o un test IGRA positivo o, en el caso de pacientes con TCT o IGRA negativo, si existe constancia epidemiológica de una TB anterior no correctamente tratada o de un contacto reciente con un paciente bacilífero

• Se recomienda retrasar el inicio del tratamiento biológico al menos 3 semanas de iniciada la quimioprofilaxis para la ITBL. En situaciones de gravedad se pueden iniciar de forma simultánea

• El régimen recomendado para el tratamiento de la ITBL consiste en isoniazida durante 9 meses. El tratamiento combinado de isoniazida-rifampicina durante 3 meses es igualmente eficaz y seguro. La elección de la pauta de quimioprofilaxis va a depender de las características del paciente, y de la política de tratamiento antibiótico de cada centro

• En pacientes con cribado previo negativo realizado mientras el paciente estaba en tratamiento con corticoides y/o inmunomoduladores, se recomienda re-cribado con un TCT durante el primer año tras el inicio del tratamiento biológico

• Durante el tratamiento biológico se debe vigilar la posible primoinfección tuberculosa, especialmente en pacientes de alto riesgo. Tras contacto con una persona bacilífera o si se ha realizado un viaje a una región de incidencia alta de TB, se recomienda repetir el cribado a partir de las 8-10 semanas, a pesar de tener uno negativo reciente

• El cumplimiento de estas recomendaciones no elimina totalmente el riesgo de desarrollar una TB activa, por lo que se precisa mantener un alto grado de sospecha clínica. Si se diagnostica una TB activa, se recomienda suspender el tratamiento anti-TNF o inhibidores de la JAK y realizarse tratamiento de la TB; el anti-TNF o los inhibidores de la JAK pueden reiniciarse tras 2 meses de tratamiento tuberculostático.

Las nuevas recomendaciones dejan la puerta abierta a nuevas actualizaciones dado el continuo avance en el conocimiento de la epidemiología de la tuberculosis en este escenario. Recientemente se ha reconocido el riesgo asociado a la carga local de tuberculosis activa, lo cual apoyaría la importancia de las infecciones de novo como causa de tuberculosis durante el tratamiento biológico. Aunque el cribado de ITBL seguirá siendo importante para mantener bajo el porcentaje de pacientes que desarrollarán TB, cada vez habrá que incidir más en el riesgo asociado a contactos con bacilíferos.

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