Dra. Ester Parada Ricart

En diciembre de 2019 se declaró en Wuhan (China) un brote de neumonía grave que no respondía a tratamientos habituales causada por un agente desconocido hasta ese momento. Todos los pacientes afectados se vincularon epidemiológicamente a un mercado de alimentos en Wuhan. Un mes más tarde había pacientes afectados en todas las provincias de China y rápidamente aparecieron casos por los cinco continentes. El agente causal fue identificado y nombrado inicialmente como 2019-nCoV (2019 novel-Coronavirus) y posteriormente renombrado como SARS-COV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome coronavirus 2). El 11 de marzo la Organización Mundial de la Salud declara que la enfermedad causada por el SARS-COV-2 es considerada pandemia. A 9 de julio de 2021 ha habido 185.291.530 casos confirmados, incluyendo 4.010.834 muertes (https://covid19.who.int).

Si bien los primeros casos descritos afectaban a pacientes previamente sanos, a lo largo de la evolución de la pandemia se evidenció que la mortalidad era mucho mayor en pacientes con patologías previas y en pacientes con edades avanzadas.

La enfermedad producida por la infección por SARS-COV-2 se ha denominado COVID (enfermedad por Coronavirus-19) y afecta principalmente al tracto respiratorio, pero puede afectar también a otros órganos. Asimismo, la respuesta inflamatoria desencadenada por la infección es, en ocasiones, la causa última de muerte (síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID, tormenta inflamatoria, …).

Afectación renal aguda
La presencia de daño renal agudo en pacientes con infección por SARS-COV-2 está bien documentada: según el metaanálisis publicado por Raina et al, incluyendo 60 estudios con 43.871 pacientes, se presentó daño renal agudo en un 19.45% de la población general que requirió ingreso y, de ellos, el 39.04% requirieron terapia sustitutiva renal¹.

En pacientes pediátricos, según el metaanálisis realizado por el mismo autor, que incluyó 24 estudios con 1.247 pacientes pediátricos con COVID (74% síndrome inflamatorio multisistémico), la incidencia de daño renal agudo fue del 30.5%, pero tan solo el 0.56% requirieron terapia renal sustitutiva. La mortalidad fue del 2.55% en el global de los pacientes². En el estudio publicado posteriormente por Chopra de los 295 pacientes de 1-18 meses positivos para COVID 19 visitados en un hospital de India, 105 fueron hospitalizados, y de estos, el 22.8% presentaron daño renal agudo (8 estadio 1, 7 estadio 2 y 9 estadio 3, con una mortalidad del 66.6% en este último grupo). Tres pacientes requirieron terapia sustitutiva renal. La mortalidad fue más elevada en pacientes con daño renal agudo (25.71%) (OR 95% CI, 1.14-8.35)³.

Pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)
La población con patología crónica se vio afectado de forma más importante (por incidencia y por gravedad) por el SARS-COV-2, lo que hizo temer que la población con patología renal crónica sería el grupo con mayor riesgo. Los pacientes en tratamiento renal sustitutivo son un grupo de pacientes con una elevada presencia de comorbilidades y presentan una alteración en su respuesta inmune, por lo que es más probable que presenten complicaciones más graves ante la infección por coronavirus.

Los datos de pacientes adultos con enfermedad renal crónica estadio 5 en Europa indica que la prevalencia de infecciones por SARS-COV-2 es superior a la de la población general (2.9% en pacientes en diálisis vs 1.4% en pacientes trasplantados vs 0.28% en población general) y las consecuencias de dicha infección son claramente más graves. En el estudio publicado por Jager en el que se incluyeron 4.298 pacientes adultos con enfermedad renal terminal diagnosticados de COVID en Europa entre febrero y abril de 2020 (3.285 en diálisis y 1.030 trasplantados), a los 28 días del diagnóstico de COVID el 21,1% de los pacientes en diálisis y el 20,2% de los pacientes trasplantados habían fallecido. El riesgo de muerte fue 21,1 veces más elevado en pacientes dializados con COVID en comparación con pacientes no-COVID, y en pacientes trasplantados que se infectaron por SARS-COV-2 97,2 veces mayor que en pacientes trasplantados no-COVID. La mortalidad en pacientes trasplantados fue un 28% superior a la de pacientes en diálisis⁴.

Existen múltiples publicaciones sobre el manejo de pacientes que requieren terapia renal sustitutiva en el contexto pandémico actual. La revisión sistemática realizada por Akbarialiabad et al con el objetivo de responder a las preguntas de cómo dar un entorno seguro para prevenir la diseminación del SARS-COV-2 en las unidades de hemodiálisis, y cómo mejorar los protocolos para optimizar el manejo de estos pacientes y la satisfacción del paciente, identificó hasta mayo de 2020, 22 artículos (20 hacían referencia a pacientes adultos y 2 a pediátricos)⁵. Actualmente, diferentes sociedades científicas han publicado sus guías, reconociendo que, en la mayoría de los casos, no se dispone de evidencia científica suficiente.

Datos en pediatría
A diciembre de 2017 había en España 454 pacientes pediátricos con ERC estadio 5 (54 en terapia renal sustitutiva y 400 trasplantados) y 993 pacientes con ERC estadio 2-4, según los datos del Registro Español Pediátrico de Enfermedad Renal (REPIR).

Los datos pediátricos sobre COVID en pacientes con patología renal son mucho más tranquilizadores. En la tabla 1 se detallan los estudios indexados en Pubmed y publicados hasta junio de 2021 que hacen referencia a la incidencia/efectos de la infección por SARS-COV-2 en pacientes pediátricos con enfermedad renal crónica.

En el estudio europeo publicado por Götzinger et al, hasta abril de 2020 se habían diagnosticado 582 casos de COVID pediátrico (población global), de los cuales el 62% requirieron ingreso hospitalario, 8% ingreso en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) y hubo 4 exitus (tasa de letalidad del 0.69). De los 582 casos, solo 9 eran pacientes con enfermedad renal crónica, dos de los cuales requirieron ingreso en UCI pero no hubo ningún exitus⁶.

Según los datos de un registro europeo de pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5, solo 4 pacientes habían sido diagnosticados de COVID a fecha abril de 2020, todos ellos con enfermedad leve⁷.

Melgosa describe los casos de COVID en población pediátrica española con enfermedad renal crónica (todos los estadios), identificando hasta abril de 2020, 16 pacientes con COVID (6 con enfermedad renal crónica estadio 5), todos con síntomas leves/moderados, sin ningún exitus.

El estudio internacional de Marlais incluye pacientes pediátricos de 30 países en tratamiento inmunosupresor por enfermedad renal crónica que fueron diagnosticados de COVID hasta julio de 2020: en 113 pacientes con enfermedad renal crónica en diferentes estadios (53 pacientes trasplantados, 9 en hemodiálisis y 3 en diálisis), solo hubo 4 exitus, ninguno en países europeos⁸.

En el caso de pacientes con síndrome nefrótico, si bien se han publicado algunos casos de recaída asociada a infección per SARS-COV-2^9-13, en los estudios de cohortes no se ha detectado un aumento en el número de recaídas durante la pandemia ni un peor pronóstico de estos pacientes cuando adquieren la infección por SARS-COV-2⁸.

TABLA 1: Estudios publicados sobre pacientes pediátricos con Enfermedad Renal Crónica (ERC) e infección por SARS-COV-2/COVID

Efectos indirectos de la pandemia
Los efectos de la pandemia no se deben solo a la infección propiamente por el virus, sino también a las consecuencias que han tenido sobre la población las estrategias de control, especialmente en poblaciones vulnerables como los pacientes con enfermedades crónicas o los niños.

La limitación de acceso a la sanidad (por sobrecarga asistencial o por miedo de los propios pacientes/cuidadores a adquirir la infección por SARS-COV-2 al acudir a centros asistenciales) ha obligado a adaptarse de forma rápida. Con el objetivo de mitigar esta situación, se han producido cambios importantes en el manejo de los pacientes con patologías crónicas: se ha incrementado de forma exponencial la atención no presencial (desde videoconferencias a mensajes de texto) con las consecuencias positivas y negativas de este cambio todavía por determinar.

Las estrategias destinadas a evitar la propagación del virus como el confinamiento han tenido efectos sobre la salud mental de la población. El cierre de las escuelas ha significado para muchos niños una grave pérdida que será difícil de recuperar. El miedo de muchos padres y profesionales que atienden a pacientes con patología crónica ha sido un factor que ha dificultado en ocasiones la reincorporación de estos niños a la rutina escolar y lúdica. La incertidumbre en cuanto a la susceptibilidad y riesgo de adquirir la infección por SARS-COV-2 en pacientes con enfermedad renal crónica ha favorecido que existan recomendaciones heterogéneas realizadas por diferentes sociedades científicas/agencias de salud en cuanto a la escolarización de estos pacientes¹⁴.

En vista de los datos disponibles, los pacientes pediátricos con patología renal crónica, tomando las medidas de precaución adecuadas, no suponen un grupo especialmente vulnerable a la infección por SARS-COV-2, excepto para situaciones muy seleccionadas.

La Sociedad Española de Nefrología Pediátrica publicó las siguientes recomendaciones:

“Desde el punto de vista de la ASOCIACION ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA, en general, en la mayoría de patologías renales pediátricas no existe un riesgo aumentado de infección por el Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) respecto a otras infecciones epidémicas ya conocidas, siempre y cuando se cumplan las medidas de higiene de manos, uso de mascarilla y distancia de seguridad recomendadas para el resto de los niños.

Sin embargo, se establecen las siguientes recomendaciones para grupos específicos:

• La escolarización con las medidas estrictas de seguridad, que incluyen la utilización de mascarilla FPP2 en enfermedades renales con tratamiento inmunosupresor de mantenimiento en situación estable (trasplantes renales, glomerulopatías, lupus, vasculitis, síndrome nefrótico)

• Consideramos de ‘alto riesgo de infección’ (no sólo de COVID 19):
°Si el niño ha recibido un trasplante de riñón en los últimos 3 meses
°Hasta 6 semanas después de recibir altas dosis de inmunosupresión-Corticoides a partir de 20 mg/día, Rituximab, ciclofosfamida IV u otros inmunosupresores a altas dosis
°Si el paciente está esperando por un trasplante renal:
-Trasplante renal de vivo programado. Se recomienda el aislamiento durante los 14 días previos al trasplante (donante y receptor)
-Trasplante renal de donante cadáver. Las recomendaciones hechas para su patología, excepto que el equipo médico considere una situación especial”.

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