Dra. Maria Esteve

En los primeros meses de evolución de la epidemia de COVID-19 se publicaron numerosas recomendaciones de expertos¹ para homogeneizar el manejo de los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), y las unidades de EII en España -igual como en el resto del mundo- se adaptaron a esta nueva realidad². Actualmente disponemos de un poco más de información que permite dar respuesta a algunas preguntas relevantes.

1. ¿Los pacientes con EII tienen una mayor susceptibilidad a padecer COVID-19?
La incidencia de COVID-19 en la EII en comparación con población control se ha evaluado de alguna forma u otra en 6 estudios que, en general, concluyen que la incidencia de la COVID-19 en la EII es similar a la de la población control^3-8. El principal problema de esos estudios es que son muy heterogéneos en cuanto a la metodología e incluyen muy pocos pacientes infectados (de 0 a 12). Solo un estudio realizado sobre una base de datos de salud de 40.000.000 de personas realizado en Cambridge (Massachusetts) incluye 232 pacientes infectados. Sin embargo, los pacientes con EII de esta cohorte tenían gran cantidad de comorbilidad, muy superior a la de la población control, sobre todo de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes, etc). Este aspecto es remarcable porque no se corresponde con la realidad del tipo de pacientes con EII de nuestro entorno. Por tanto, a pesar de estos primeros estudios realizados en tiempo récord, el verdadero riesgo de COVID-19 en pacientes con EII aún está por establecer.

2. ¿La COVID-19 tiene un curso más grave en la EII?
Uno de los estudios que contesta con mayor claridad este aspecto es un estudio de casos y controles (EII y COVID-19 versus controles sin EII y COVID-19) ajustados por edad en décadas y sexo⁹. La comorbilidad fue ligeramente inferior en los pacientes con EII que en los controles y no se detectaron diferencias respecto a la gravedad de COVID-19 evaluada como muerte, ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) e intubación orotraqueal. Tal y como como se ha reportado en otros estudios, los pacientes con colitis ulcerosa tuvieron más necesidad de ingreso hospitalario y de atención en urgencias que los pacientes con enfermedad de Crohn. Con respecto a la clínica, y como era de esperar, los pacientes con EII tuvieron más clínica digestiva en general y dolor abdominal en particular y, en cambio, refirieron menos disnea, mialgia y fatiga. Por tanto, aun teniendo en cuenta que los pacientes con EII tenían menos patología asociada, a igual edad y sexo, la COVID-19 no es más grave en la EII que en la población general.

3. ¿Qué hacer en un paciente con EII activa y COVID-19?
Para contestar a esta pregunta es remarcable un trabajo realizado entre el 11 y el 29 de marzo de 2020 que incluye a 79 pacientes de 30 hospitales de Italia¹⁰. En este estudio evaluaron parámetros predictivos de mortalidad y detectaron que, además de la edad avanzada y de la comorbilidad, tener actividad de la EII también aumentaba significativamente la mortalidad. Por tanto, el control adecuado de la actividad inflamatoria es tan importante como las medidas de soporte y tratamiento de la COVID-19. El registro Secure-IBD nos ha proporcionado información muy importante sobre cuáles son los fármacos más seguros para tratar la actividad inflamatoria. Los que se asocian a valores de mortalidad más bajos son los anti-TNF, solos o en combinación con azatioprina y ustekinumab (1%). Esto contrasta con la mortalidad en pacientes tratados con corticoides (9%), pero también con budesonida (3%) o mesalazinas (5%), que se habían recomendado inicialmente como más seguras¹¹.

Cada vez son más las evidencias que demuestran que los anti-TNF son seguros en esta infección, y no solo eso, sino que también pueden ser útiles para el control de la ‘tormenta de citoquinas’ relacionada con la COVID grave¹². Hay ensayos clínicos en marcha, tanto con adalimumab (ChiCTR2000030089), como con infliximab (NCT04425538), para demostrar su utilidad en esta situación.

4. ¿El SARS-CoV2 (coronavirus causante de la COVID-19) puede colonizar el intestino y simular una EII o desencadenar un brote?
SARS-CoV2 invade los enterocitos a través del receptor ECA2. Mediante microscopia confocal se ha demostrado la presencia de SARS-CoV2 en íntimo contacto con las células epiteliales de estómago, duodeno y recto, pero no de esófago. Se ha demostrado además que más del 50% de pacientes con COVID-19 tiene positividad de la PCR de SARS-CoV2 en heces, que puede persistir incluso después de la negatividad de nasofaringe¹³. La inflamación intestinal en el contexto de la COVID grave ha pasado en general desapercibida, pero no debe ser infrecuente. Hay pocos datos aún para saber la frecuencia y la etiología de esta inflamación intestinal. En una serie preliminar de estudios radiológicos de TAC abdominal realizados en el Massachusetts General Hospital para estudio de dolor abdominal en pacientes con COVID-19, se observó una elevada frecuencia de engrosamiento de la pared intestinal sugestiva de inflamación, isquemia, pneumatosis y gas portal, sobre todo en pacientes ingresados en la UCI¹⁴. Hasta qué punto SARS-CoV-2 participa de esta inflamación intestinal o es la propia de los pacientes críticos, es un tema que habrá de dilucidarse en los próximos meses. En la EII sabemos que hay brotes de actividad desencadenados por infecciones víricas o bacterianas. También habrá que investigar si la COVID-19 es capaz de desencadenar brotes de actividad en pacientes que estaban previamente inactivos.

5. ¿Cuándo y cómo debemos testar a los pacientes con EII para SARS-CoV2?
No tendría sentido que en este momento de mayor exposición a esta infección se hiciese cribado de gran cantidad de infecciones antes del inicio de fármacos inmunosupresores y no se valorase la infección por SARS-CoV-2. Esta valoración debe incluir PCR en exudado nasofaríngeo y serología para valorar el estado de inmunización. Dependiendo de la situación clínica y del momento de la epidemia, deberá realizarse una prueba, la otra o ambas¹⁵. Para decidir el tipo de prueba que debe utilizarse es importante saber la cinética de la infección y de la respuesta inmunológica. En el período de incubación ya pueden detectarse componentes del virus por PCR en muestras nasofaríngeas o incluso en heces que pueden persistir hasta más allá de la semana 6 de infección. La serología empieza a ser positiva en la semana 1 de infección¹⁶. Por tanto, teniendo en cuenta que alrededor del 30% de pacientes con infección no tienen la PCR +, generalmente por toma inadecuada de la muestra, la combinación de PCR y serología es la mejor opción en fase de infección. Más adelante y en función de cómo evolucione la epidemia y según la disponibilidad o no de vacuna, habrá que ajustar la recomendación a las nuevas circunstancias.

Referencias
1. Marín-Jiménez I, Zabana Y, Rodríguez-Lago I, Marín L, Barreiro-de Acosta M, Esteve M; en representación de GETEII y GETECCU. COVID-19 and inflammatory bowel disease: questions arising from patient care and follow-up during the initial phase of the pandemic (February-April 2020). Gastroenterol Hepatol. 2020; 43: 408-413.
2. Martin Arranz E, Suarez Ferrer C, García Ramírez L, Rueda García JL, Sánchez-Azofra M, Poza Cordón J, Noci J, Zabana Y, Barreiro-de Acosta M, Martín-Arranz MD. Management of COVID-19 Pandemic in Spanish Inflammatory Bowel Disease Units: Results From a National Survey. Inflamm Bowel Dis. 2020; 26: 1149-1154.
3. Gubatan J, Levitte S, Balabanis T, Patel A, Sharma A, Habtezion A. SARS-CoV-2 Testing, Prevalence, and Predictors of COVID-19 in Patients with Inflammatory Bowel Disease in Northern California. Gastroenterology 2020; 159(3):1141-1144.
4. Mak JWY, Weng MT, Wei SC, Ng SC. Zero COVID-19 infection in inflammatory bowel disease patients: Findings from population-based inflammatory bowel disease registries in Hong Kong and Taiwan. J Gastroenterol Hepatol. 2020 Jun 26:10.1111/jgh.15164. doi: 10.1111/jgh.15164. Epub ahead of print. PMID: 32589798; PMCID: PMC7361268.
5. Marafini I, Salvatori S, Sena G, Calabrese E, Biancone L, Monteleone G. Low frequency of COVID-19 in inflammatory bowel diseases. Dig Liver Dis. 2020 Jun 13:S1590-8658(20)30266-8. doi: 10.1016/j.dld.2020.06.007. Epub ahead of print. PMID: 32601036; PMCID: PMC7293454.
6. Norsa L, Indriolo A, Sansotta N, Cosimo P, Greco S, D'Antiga L. Uneventful Course in Patients With Inflammatory Bowel Disease During the Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Outbreak in Northern Italy. Gastroenterology. 2020; 159: 371-372.
7. Singh S, Khan A, Chowdhry M, Bilal M, Kochhar GS, Clarke K. Risk of Severe Coronavirus Disease 2019 in Patients With Inflammatory Bowel Disease in the United States: A Multicenter Research Network Study. Gastroenterology. 2020 Jun 6:S0016-5085(20)34755-7. doi: 10.1053/j.gastro.2020.06.003. Epub ahead of print. PMID: 32522507.
8. Taxonera C, Sagastagoitia I, Alba C, Mañas N, Olivares D, Rey E. 2019 novel coronavirus disease (COVID-19) in patients with inflammatory bowel diseases. Aliment Pharmacol Ther 2020; 52: 276-283.
9. Lukin DJ, Kumar A, Hajifathalian K, Sharaiha RZ, Scherl EJ, Longman RS; Jill Roberts Center Study Group Study Group; Weill Cornell Medicine-Gastrointestinal Study Group. Baseline Disease Activity and Steroid Therapy Stratify Risk of COVID-19 in Patients With Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology. 2020 May 29:S0016-5085(20)34738-7. doi: 10.1053/j.gastro.2020.05.066. Epub ahead of print. PMID: 32479824; PMCID: PMC7256492.
10. Bezzio C, Saibeni S, Variola A, Allocca M, Massari A, Gerardi V, Casini V, Ricci C, Zingone F, Amato A, Caprioli F, Lenti MV, Viganò C, Ascolani M, Bossa F, Castiglione F, Cortelezzi C, Grossi L, Milla M, Morganti D, Pastorelli L, Ribaldone DG, Sartini A, Soriano A, Manes G, Danese S, Fantini MC, Armuzzi A, Daperno M, Fiorino G; Italian Group for the Study of Inflammatory Bowel Disease (IG-IBD). Outcomes of COVID-19 in 79 patients with IBD in Italy: an IG-IBD study. Gut 2020; 69:1213-1217
11. Brenner EJ, Ungaro RC, Colombel JF, Kappelman MD. SECURE-IBD Database Public Data Update. covidibd.org. Accessed on Sept/15/2020
12. Feldmann M, Maini RN, Woody JN, Holgate ST, Winter G, Rowland M, Richards D, Hussell T. Trials of anti-tumour necrosis factor therapy for COVID-19 are urgently needed. Lancet. 2020; 395:1407-1409.
13. Xiao F, Tang M, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for Gastrointestinal Infection of SARS-CoV-2. Gastroenterology 2020; 158:1831-1833.
14. Bhayana R, Som A, Li MD, Carey DE, Anderson MA, Blake MA, Catalano O, Gee MS, Hahn PF, Harisinghani M, Kilcoyne A, Lee SI, Mojtahed A, Pandharipande PV, Pierce TT, Rosman DA, Saini S, Samir AE, Simeone JF, Gervais DA, Velmahos G, Misdraji J, Kambadakone A. Abdominal Imaging Findings in COVID-19: Preliminary Observations. Radiology. 2020;297:E207-E215.
15. Zingone F, Buda A, Savarino EV. Screening for active COVID-19 infection and immunization status prior to biologic therapy in IBD patients at the time of the pandemic outbreak. Dig Liver Dis. 2020; 52:604-605.
16. Sethuraman N, Jeremiah SS, Ryo A. Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA. 2020; 323:2249-2251