Dra. Andrea Izquierdo

En diciembre de 2019 se identificaron en Wuhan (China) una serie de casos de neumonía originados por un nuevo coronavirus. Este nuevo coronavirus tiene distintas denominaciones: 2019-nCoV según la OMS, y SARS-CoV-2 según el Comité Internacional de Taxonomía de Virus¹. El SARS-CoV-2 es la causa de la pandemia actual denominada Covid-19².

Los primeros casos en los que se describió una posible afectación cardíaca asociada a la infección por Covid-19 fueron descritos en el estudio de Huang, publicado en enero del 2020, en el que se describía la presencia de marcadores de daño miocárdico en un 12% de los pacientes ingresados por infección por Covid-19³. Dicho hallazgo analítico se describió también en el estudio de Wang, afectando en este caso a un 7,2% de los pacientes. Además, en este trabajo se describió la aparición de arritmias cardíacas en un 16,7% de los pacientes infectados⁴. Tras ello, han sido varios los estudios que han demostrado que una proporción considerable de los sujetos con infección por Covid-19 presentan daño miocárdico con elevación de marcadores en la analítica, hecho que se asocia a un mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria^5,6. El daño miocárdico puede producirse por un mecanismo de isquemia miocárdica o bien por inflamación segundaria a la infección (miocarditis).

Asimismo, la infección severa por Covid-19 se ha asociado a la aparición de arritmias que pueden complicar el curso de la infección, ya sean causadas por la inflamación miocárdica o asociadas al tratamiento utilizado para combatir la infección vírica⁴.

La tormenta de citocinas y la miocarditis
Se ha demostrado que los pacientes más graves de Covid-19 tienen mayores concentraciones del factor estimulador de colonias de granulocitos (GCSF), IP-10, MCP-1, proteína inflamatoria de macrófagos (MIP) 1A y factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, lo que indica que la tormenta de citocinas podría determinar la gravedad de la enfermedad². Teniendo en cuenta que la tormenta de citocinas es también el mecanismo fisiopatológico central en la miocarditis (inflamación del miocardio) fulminante, es lógico pensar en el daño cardiaco por Covid-19². La bibliografía existente sobre miocarditis por coronavirus es escasa, pero parece que se produce mayor daño cardiaco en los individuos afectados por Covid-19 que por otros coronavirus².

La inflamación miocárdica aparece en la infección por Covid-19 varios días después de la infección. Parece que el corazón es el segundo órgano diana para el virus, produciendo elevación de marcadores de daño miocárdico, pero también produciendo daño estructural y funcional cardíaco. Existen varios mecanismos por los que se genera este daño miocárdico. Uno de ellos parece estar relacionado con la disregulación del receptor ACE2 que se encuentra en las células del miocardio produciendo disfunción cardíaca directamente, pero también afectando a las arterias coronarias y causando isquemia miocárdica y, por consiguiente, disfunción cardíaca^2,7.

Por otro lado, varios estudios han demostrado que la severidad de la infección por Covid-19 está relacionada con la tormenta de citoquinas desencadenada por el virus, ya que los pacientes con altas concentraciones de IL-6 presentaban daño miocárdico objetivado por altas concentraciones analítica de NT-proBNP y troponinas^2,8.

Por último, la insuficiencia respiratoria y la hipoxia pueden producir daño miocárdico directamente, el cual generará una respuesta inmunológica que perpetuará el daño miocárdico⁸.

La edad del paciente y mortalidad
Una gran proporción de pacientes de Covid-19 tiene enfermedades cardiovasculares subyacentes y/o factores de riesgo cardíaco⁹. Los factores asociados con la mortalidad incluyen el sexo masculino, la edad avanzada y la presencia de comorbilidades, que incluyen hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad coronaria y enfermedades cerebrovasculares, factores que también influyen en las tasas más altas de ingresos registradas en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)^9,10. La enfermedad por coronavirus se asocia con una alta carga inflamatoria que puede inducir inflamación vascular, miocarditis y arritmias cardíacas⁹.

Así pues, el daño cardiovascular producido por la respuesta inmunológica en la infección por Covid-19 se engloba en 3 grupos principalmente: inflamación vascular, miocarditis y arritmias cardíacas. Esta inflamación se produce independientemente de la edad del paciente, pero las consecuencias en relación al pronóstico son de mayor gravedad en aquellos con antecedentes de enfermedades cardiovasculares y más añosos. Tal es así, que la letalidad en Italia era del 0% en menores de 30 años, del 3,5% en los pacientes entre 60-69 años y del 20% en los >80 años. A su vez, estudios americanos también mostraron que la mortalidad era mayor en los pacientes más añosos, por lo que la edad se entiende como un factor de mal pronóstico^11,12.

La coagulopatía en el ámbito del Covid-19
Algunos afectados por SARS-CoV-2 padecen una coagulopatía que puede desembocar en un cuadro que comparte algunas características con la coagulación intravascular diseminada (CID) y el fracaso multiorgánico¹³. Por otra parte, es lógico pensar que los pacientes hospitalizados por Covid-19 presenten un aumento del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), especialmente los ingresados en una UCI¹³.

La fisiopatología de la coagulopatía en la infección por Covid-19 es compleja y está relacionada con la producción de citocinas junto con la expresión del factor tisular. El aumento de citocinas puede ser la causa de la inflamación pulmonar y el deterioro del intercambio gaseoso, que a su vez estimularía la fibrinólisis pulmonar y produciría el incremento del dímero-D. El aumento de la expresión del factor tisular es un importante activador del sistema hemostático, y a su vez la activación del endotelio, las plaquetas y otros elementos leucocitarios también van a causar un desequilibrio en la producción de trombina, con el consiguiente depósito de fibrina.

Por otro lado, y volviendo a la ETEV, cabe destacar que los pacientes hospitalizados presentan un aumento del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, especialmente los ingresados en una UCI. Por estos motivos, todos los pacientes ingresados por infección por Covid-19 deben de estar bajo tratamiento tromboprofiláctico como mínimo.

Los pacientes que tienen indicación de anticoagulación previa a la infección por Covid-19 suelen tener fibrilación auricular, enfermedad tromboembólica venosa o ser portadores de una prótesis valvular mecánica, por lo que tienen un mayor riesgo tromboembólico y se encuentran bajo tratamiento anticoagulante oral en domicilio. Justamente por este elevado riesgo tromboembólico, el hecho de ir anticoagulado previamente a la infección no es un factor protector para desarrollar la coagulopatía. Además, hay que tener en cuenta que, ante una respuesta inflamatoria tan acusada como la que se produce en la infección por Covid-19, tanto la absorción como la metabolización y excreción de dichos medicamentos anticoagulantes se verá alterada, pudiendo aumentar tanto el riesgo hemorrágico como trombótico de estos pacientes. Finalmente, la situación de gravedad y la interacción con los medicamentos para tratar la infección son también motivo para indicar el cambio a anticoagulación parenteral una vez estos pacientes sean ingresados¹³.

Sin uso específico de fármacos cuando hay afectación cardiovascular asociada a Covid-19
Con respecto a los recursos terapéuticos frente al Covid-19, cabe decir que, a pesar de la falta de evidencia definitiva en relación a su eficacia, para el tratamiento contra este virus se han utilizado varios fármacos con efecto virucida como la cloroquina/hidroxicloroquina, inhibidores de la proteasa (como lopinavir-ritonavir o darunavir-cobicistato), remdesivir y azitromicina. En algunos casos específicos también se ha utilizado interferón, glucocorticoides y/o tozilizumab. Ninguno de ellos ha sido utilizado específicamente para los casos con mayor afectación cardiovascular, pero sí que su uso se ha evitado en algunos pacientes, sobre todo la hidroxicloroquina y la azitromicina por su efecto arritmogénico secundario a la prolongación del intervalo QTc del electrocardiograma^14-16.

En cuanto al tratamiento específico de cada patología cardíaca asociada a la infección por Covid-19, se ha intentado mantener al máximo el manejo terapéutico indicado hasta el momento por las guías de práctica clínica de cada patología.

Posibles problemas cardiovasculares post-infección
Los pacientes con riesgo cardiovascular y renal previo se han identificado como especialmente vulnerables para una mayor morbimortalidad cuando sufren el Covid-19, y una proporción considerable de enfermos pueden desarrollar una lesión vascular en el contexto de la enfermedad que conlleva una mayor letalidad. Las complicaciones cardiovasculares y renales representan un problema, y es probable que en un futuro próximo puedan suponer una amenaza para los pacientes que han sobrevivido al Covid-19¹⁷.

Se sabe que, en los pacientes con neumonía, la hipercoagulabilidad y la actividad inflamatoria sistémica pueden persistir durante un largo periodo post-infección, produciendo alteraciones cardiovasculares que se manifiesten a largo plazo¹⁸. Por otro lado, algunos estudios han demostrado que los sujetos con historia de infección por SARS-coronavirus frecuentemente son diagnosticados de dislipemia, alteraciones cardiovasculares y del metabolismo de la glucosa durante el seguimiento posterior a la infección vírica. Además, se ha visto que el uso de corticoides como tratamiento para dicha infección puede producir alteraciones también a nivel del metabolismo lipídico y de la glucosa a largo plazo^7,19. No obstante, aún es demasiado pronto para aventurarnos a predecir cuáles podrían ser las secuelas cardiovasculares a largo plazo tras la infección por Covid-19.

La telemedicina, recurso de presente y futuro
La pandemia de coronavirus ha afectado seriamente la atención a todas las patologías urgentes, y también el seguimiento de pacientes en tratamiento por enfermedades crónicas²⁰. Durante la situación crítica provocada por la pandemia, se paralizó casi por completo la actividad no urgente y programada de nuestros centros sanitarios, tanto para la protección de los profesionales como para la prevención de la diseminación de la infección en el ámbito sanitario. Tras haber pasado el pico de la pandemia y haber entrado en una ‘nueva normalidad’, es necesario poner en marcha protocolos y emitir directrices que permitan reiniciar progresivamente la atención sanitaria de una forma segura y eficaz. En el ámbito específico de la cardiología, será necesario continuar con la atención urgente bajo estrictas medidas de seguridad y reiniciar progresivamente la actividad programada tanto en lo que se refiere a los procedimientos intervencionistas como a las consultas médicas.

Más allá de las precauciones específicas a tener en cuenta en cada uno de estos ámbitos, una de las principales consecuencias de la pandemia es la imposibilidad de retomar la asistencia a los pacientes de la misma forma en que se realizaba antes. Es necesario cambiar el enfoque del seguimiento ambulatorio de los pacientes y fomentar la telemedicina. Hoy en día, disponemos de los dispositivos necesarios para realizar un seguimiento y control de muchas patologías cardíacas sin que sea menester visitar presencialmente al enfermo, agilizándose así en varias ocasiones los procesos diagnósticos y terapéuticos y ahorrando el desplazamiento y exposición de nuestros pacientes. En resumen, diríamos que la telemedicina podría ser la forma fundamental de seguimiento de un gran número de usuarios y que ésta debería estar integrada con el resto de la atención sanitaria del paciente²⁰.

Conclusiones

• Una proporción considerable de los pacientes con infección por Covid-19 presentan daño miocárdico, hecho que se asocia a un mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria. La infección severa por Covid-19 también se ha asociado a la aparición de arritmias
• Parece que el corazón es el segundo órgano diana para el virus, produciendo elevación de marcadores de daño miocárdico, pero también produciendo daño estructural y funcional cardíaco
• El daño cardiovascular generado por la respuesta inmunológica en la infección por Covid-19 se engloba en 3 grupos principalmente: inflamación vascular, miocarditis y arritmias cardíacas. Esta inflamación se produce independientemente de la edad del paciente, pero la mortalidad es mayor en los pacientes más añosos, por lo que la edad se entiende como un factor de mal pronóstico
• Los pacientes hospitalizados presentan un aumento del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, especialmente los ingresados en una UCI. Por ello, todos los individuos ingresados por infección por Covid-19 deben de estar bajo tratamiento tromboprofiláctico como mínimo
• Ninguno de los fármacos administrados frente al Covid-19 ha sido utilizado específicamente para los casos con mayor afectación cardiovascular asociada a esta infección, pero sí que su uso se ha evitado en algunos pacientes, sobre todo la hidroxicloroquina y la azitromicina por su efecto arritmogénico secundario a la prolongación del intervalo QTc del electrocardiograma
• Los pacientes con historia de infección por SARS-coronavirus frecuentemente son diagnosticados de dislipemia, alteraciones cardiovasculares y del metabolismo de la glucosa durante el seguimiento posterior a la infección vírica
• La pandemia ha hecho evidente la necesidad de cambiar el enfoque del seguimiento ambulatorio de los enfermos y fomentar la telemedicina. Hoy en día, se dispone de dispositivos para realizar un seguimiento y control de muchas patologías cardíacas sin necesidad de visitar presencialmente al paciente

Referencias
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