Doctor Carlos Guijarro
Fuente: Dr. Guijarro
La principal causa de muerte en pacientes diabéticos son las complicaciones cardiovasculares (1). Aunque es universalmente asumido que la diabetes es un factor de riesgo cardiovascular importante, algunos han puesto en cuestión la consideración de la diabetes como ‘equivalente coronario’. Por otro lado, es conocido que entre los pacientes que presentan cardiopatía isquémica la DM se asocia con el doble de riesgo de muerte. En tal sentido, las últimas guías Europeas de Prevención Cardiovascular recomiendan objetivos ambiciosos (colesterol LDL<100 mg/dl) para pacientes diabéticos sin otros factores de riesgo vascular y muy ambiciosos (LDL<70 mg/dl) si tienen algún factor de riesgo vascular asociado (2). Estudios epidemiológicos en nuestro medio indican que la inmensa mayoría de los diabéticos tipo 2 (>90%) tienen al menos otro factor de riesgo (3), por lo que en la inmensa mayoría de los diabéticos deberían plantearse objetivos ambiciosos.
El paradigma ‘cuanto más bajo mejor’ referido al colesterol LDL en términos de prevención cardiovascular tiene una evidencia abrumadora (4). De hecho, diversos estudios han mostrado que el beneficio puede extenderse por debajo de los 70 mg/dl, al menos hasta 50 mg/dl, sin que por ahora se haya logrado detectar el ‘suelo’ del beneficio del efecto hipolipemiante (5). Este hallazgo en la población general se ha ratificado en los pacientes diabéticos: la reducción de riesgo relativo por cada descenso del colesterol es similar en la DM y en pacientes sin DM (6). Dado el alto riesgo absoluto conferido por la diabetes, el beneficio del tratamiento hipolipemiante es mayor en términos absolutos.
Desgraciadamente, el control de niveles lipídicos en los pacientes diabéticos está muy lejos del ‘óptimo’. Una revisión sistemática reciente ha evaluado el grado de control de la dislipemia en pacientes de alto riesgo en nuestro país, incluidos los pacientes diabéticos (7)[Figura 1]. En particular, el estudio DYSIS, entre otros, llevado a cabo en pacientes ya tratados con estatinas demostró que alrededor del 70% presentaba niveles de colesterol LDL > 100 mg/dl y entorno al 90% > 70 mg/dl (8). La opción del tratamiento intensivo con estatinas puede mejorar el grado de control, pero se asocia a un mayor riesgo de complicaciones, entre ellas el desarrollo de diabetes mellitus (9).
Figura 1. Grado de control de dislipemia en pacientes de muy alto riesgo vascular. Panel A. Diabetes. Panel B. Prevención secundaria. Adaptado de de la Sierra et al. Advances in Therapy, 2015. doi:10.1007/s12325-015-0252-y.
La ausencia de ‘efecto’ J hasta ahora en el tratamiento hipolipemiante contrasta con los resultados neutros o negativos asociados al tratamiento intensivo hipotensor o hipoglucemiante. Es interesante hacer notar tanto en el estudio Steno 2, como en otros datos de la práctica clínica real, puede atribuirse al tratamiento hipolipemiante el principal componente de protección cardiovascular efectiva obtenida en pacientes diabéticos (10). Paradójicamente, los pacientes diabéticos reciben con frecuencia tratamiento combinado mientras que muchos pacientes diabéticos no reciben tratamiento hipolipemiante o sólo se considera la indicación de tratamiento con estatinas en monoterapia.
Recientemente, el estudio IMPROVE-IT ha demostrado que la interferencia de la absorción intestinal del colesterol asociada al tratamiento con estatinas se traduce en una reducción de complicaciones cardiovasculares, también en pacientes diabéticos (11). Estudios clásicos con resinas ya demostraron la eficacia de las mismas en reducción del colesterol circulante y de complicaciones cardiovasculares (12)(13). Los efectos protectores cardiovasculares de ambas intervenciones se muestran en comparación con los de las estatinas en la figura 2. El efecto beneficioso del tratamiento con resinas tiene el interés adicional de la contribución de la resincolestiramina al mejor control de la diabetes tipo 2 (14)(15). Por tanto, la resincolestiramina ofrece una oportunidad única por la que la intensificación del tratamiento hipolipemiante se asocia a un mejor control del metabolismo hidrocarbonado.
Figura 2. Efectos protectores cardiovasculares de ezetimiba (estudio IMPROVE-IT) y resinas (estudio LRCCPPT) en comparación con estatinas en distintos ensayos clínicos. Adaptado de LRCCPPT JAMA. 1984; 251: 351-64. JAMA. 1984; 251: 365-74. Guijarro C Med Clínica. 2015 Jul 20;145(2):67–9
Referencias
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2. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, Graham I, Taskinen M-R, Wiklund O, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis. 2011 Jul;217(1):3–46.
3. Vinagre I, Mata-Cases M, Hermosilla E, Morros R, Fina F, Rosell M, et al. Control of glycemia and cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes in primary care in Catalonia (Spain). Diabetes Care. 2012 Apr;35(4):774–9.
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5. Guijarro C, Ruilope LM. Colesterol ligado a lipoproteinas de baja densidad (LDL) y reduccion del riesgo vascular. Proproteina convertasa subtilisina / kexina tipo 9 (PCSK9): una nueva diana terapeutica. Med Clínica. 2015 Jul 20;145(2):67–9.
6. Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R, et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):117–25.
7. De la Sierra A, Pintó X, Guijarro C, Miranda JL, Callejo D, Cuervo J, et al. Prevalence, Treatment, and Control of Hypercholesterolemia in High Cardiovascular Risk Patients: Evidences from a Systematic Literature Review in Spain. Adv Ther. 2015 Oct 26;
8. Millán J, Alegría E, Guijarro C, Lozano JV, Vitale GC, González-Timón B, et al. Dislipidemia en población diabética tratada con estatinas. Resultados del Dyslipidemia International Study en España. Med Clínica. 2013 Nov 16;141(10):430–6.
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11. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-97
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