Dr. Francisco Xavier Elizalde Benito

Introducción

Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) es la enfermedad urológica más frecuente en el hombre, y es la primera causa de consulta ambulatoria al urólogo.^1-2 Los STUI se diferencian en síntomas de llenado (urgencia, frecuencia miccional aumentada, nocturia, incontinencia de urgencia), síntomas de vaciado (chorro débil-lento, micción en regadera, chorro intermitente, retardo, esfuerzo miccional) y síntomas postmiccionales (sensación de vaciado incompleto, goteo postmiccional).³ Los STUI de llenado son muy frecuentes en los hombres adultos con un gran impacto en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).¹ Los STUI están fuertemente asociados con el envejecimiento⁴, por lo que aumentará con los futuros cambios demográficos.

Los STUI han sido tradicionalmente relacionados con la obstrucción de la salida de la vejiga, que a menudo es causada por la hiperplasia benigna de próstata (HBP) y en este sentido, se orientaba clásicamente el tratamiento. Sin embargo, cada vez más estudios han demostrado que los STUI a menudo no están relacionados con la próstata⁵, por lo que la comprensión de los STUI como una unidad funcional vesico-prostática y la etiología multifactorial de los síntomas asociados es fundamental, en lugar del énfasis clásico anterior en la HBP.

La ICS³ propuso el término STUI para describir los síntomas asociados con las fases de llenado y vaciado del ciclo miccional, para sustituir a los términos imprecisos de «prostatismo», «HBP clínica» o «sintomática». Las Guías Europeas de Urología⁶, incluyen diferentes patologías con la misma sintomatología (STUI), reconociendo diferentes etiologías, pudiendo estar asociadas con la próstata, con la vejiga o con el riñón, lo que ha producido un cambio de paradigma en el abordaje del varón con STUI, con una gran repercusión clínica, ya que diferentes síntomas precisan diferentes tratamientos. Clásicamente el tratamiento farmacológico se ha basado en los síntomas de vaciado; sin embargo, lo más molesto y lo que más impacta a la CVRS son los STUI de llenado, por lo que lo correcto es tratar prioritariamente éstos. Es por ello que actualmente se identifican varios perfiles sintomáticos, considerando los agonistas Beta 3 y antimuscarínicos, para el tratamiento de los STUI con predominio de llenado, tanto en monoterapia como en combinación con otros fármacos (alfa-bloqueantes),⁶ y preferentemente en combinación de dosis fija (CDF) para mejorar la CVRS y la adherencia al tratamiento del paciente.^7-8 Conocer la presencia de estos síntomas en el varón, así como su impacto, es fundamental para poder conocer la problemática que suponen y abordar su manejo en la práctica clínica.⁹ 

1. Contextualización de la progresión STUI-HBP

La etiología multifactorial de los STUI justifica una evaluación detallada de los mismos para identificar los diagnósticos diferenciales y definir el perfil clínico, para recomendar la opción terapéutica más adecuada.⁶ Los STUI de llenado, debido a la severidad, molestia sintomática asociada e impacto en CVRS, son el principal motivo de búsqueda de ayuda médica.⁹ La prevalencia de los STUI aumenta con la edad, por lo que muchos de los pacientes que la padecen son ancianos, con deterioro de la salud (múltiples patologías y polimedicación), pérdida de capacidad funcional y CVRS, y aumento de la morbimortalidad.⁴

El 90% de los hombres de 50 a 80 años de edad experimentan STUI, con STUI de llenado aumentando con la edad al 42% a partir de los 75 años.⁴ En el estudio EPIC¹ el 62,5% notificaron STUI y un 10,8% referían urgencia, el síntoma clave del síndrome de vejiga hiperactiva (SVH). En el estudio EpiLUTS² el 71% de la población general refirieron al menos un STUI, un 49% mixtos y un 15% de llenado frente a un 32% de vaciado y un 4% postmiccionales, concluyendo que en la mayor parte de los varones se solapan diferentes grupos sintomáticos, y que las tasas de molestia son mayores en aquellos que reportan múltiples síntomas. Los varones con STUI de llenado presentan más síntomas y de mayor gravedad que la población general, como se demuestra que el 86% de los pacientes que acudieron a una consulta de urología en España motivaron su consulta debido a STUI de llenado, especialmente la nocturia (65,7%) y la frecuencia miccional (57,5%) porque, junto con la urgencia, son los que más inciden en la CVRS.⁹ En España se ha objetivado que el 41,0% de los pacientes tenían STUI de llenado, y la prevalencia aumentó con la edad con un 60,8% a partir de los 65 años.¹⁰

El estudio MTOPS¹¹ se centró en la progresión de la enfermedad, en lugar del alivio de los síntomas, con una duración media de 4,5 años. Analizando los resultados del grupo de placebo, solo progresó en su enfermedad el 17%, de éstos, casi 8 de cada 10 lo hizo a síntomas (79%) y el resto a cirugía 5% o RAO 2% frente al 1% de la terapia de combinación. Esto indica que es fundamental identificar los síntomas y valorar empezar el tratamiento, ya que se ha pensado siempre que el varón padece más % de RAO, pero este estudio demuestra lo contrario. Asimismo, en el estudio CombAT¹², para prevenir un caso de RAO y/o tratamiento quirúrgico, trece pacientes necesitaron ser tratados durante cuatro años con la terapia combinada de dutasteride y tamsulosina en comparación con la monoterapia con tamsulosina, asociándose con una mayor tasa de eventos adversos como la disfunción eréctil.

La Internacional Consultation on Incontinence¹³ señala que, en los pacientes con STUI, la evaluación de la presencia o ausencia del síntoma por sí solo, no evalúa el impacto que este problema produce en su vida y que la forma más adecuada de evaluar los síntomas y la afectación de la CVRS, es a través de la auto-cumplimentación de cuestionarios de evaluación. En un estudio comparativo del impacto de diferentes patologías sobre la CVRS, a nivel poblacional, demuestra que la artrosis de cadera o rodilla, la depresión, los problemas de espalda y la incontinencia urinaria son las enfermedades crónicas que mayor pérdida de CVRS producen.¹⁴ Los STUI afectan a la CVRS de diferentes formas: causan vergüenza, ansiedad, depresión, incomodidad, alteraciones del sueño, afectación en las relaciones de pareja, disfunción sexual y consecuencias económicas.¹⁵

El cuestionario Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS)¹⁶ es ampliamente utilizado en clínica como herramienta diagnóstica y permite obtener una puntuación total, aportando información sobre la severidad de los síntomas urinarios (Figura 1). Si bien es común aportar la puntuación de cada subescala por separado, no distingue el impacto de los STUI de vaciado y llenado; por tanto, resulta interesante analizar por separado estas puntuaciones parciales, ya que los STUI de llenado son los que más afectan a la CVRS.¹⁷ En la pregunta de CVRS (ítem 8) del IPSS, el 64% de los pacientes se sentirían «insatisfechos» o «muy insatisfechos» si tuvieran que seguir el resto de su vida con los síntomas.⁹ Se ha notificado que los pacientes que experimentan más de 3 episodios de nocturia por noche sufren una disminución importante en su calidad de vida, sobre todo cuando tienen entre 40 a 59 años de edad.¹⁸

2. Historia Natural de la Enfermedad

Un conocimiento detallado sobre la historia natural de los STUI ayuda a dirigir los recursos de tratamiento. Los estudios han demostrado que los STUI no son estáticos, sino que más bien es un proceso dinámico con cursos clínicos estables, progresiones, y remisiones. La tendencia general es significativamente negativa, mostrando un empeoramiento significativo de los STUI de vaciado y llenado en general, sobre todo la nocturia.¹⁹

Todo hombre de 40 a 50 años de edad tiene una probabilidad del 20 al 30%, a lo largo de su vida, de requerir un tratamiento de sus STUI.²⁰ Se ha estimado que el riesgo de RAO es de 0,5% a 2,5% por año. El estudio Olmstead²¹ estimó que el riesgo de RAO para un paciente de 60 años que tiene síntomas moderados a severos de más de 10 años de evolución es del 13,7%. El riesgo es acumulativo y aumenta con la edad y la severidad de los síntomas. El análisis de las ramas placebo de los estudios han identificado los marcadores clínicos de progresión, que incluyen un volumen de la próstata mayor de 40 ml, un nivel de antígeno específico de la próstata (PSA) ≥1.5 ng/ml o la edad >50 años, así como STUI moderados-graves.¹¹ Sin embargo, a día de hoy las guías Europeas de Urología, no recogen los estos parámetros, sino que se basan en los síntomas. Ya es sabido que próstatas grandes pueden resultar asintomáticas y por el contrario próstatas pequeñas, ser de más difícil manejo. No todas las HBP son iguales, no siempre hay correlación entre el volumen prostático, la sintomatología y el grado de obstrucción. Estudios observacionales muestran que estos tres parámetros no tienen necesariamente esta relación, y pueden comportarse de forma independiente.²²

3. Evolución clínica de los STUI: Importancia de valoración Unidad Vesico-Próstatica

La micción y la continencia son el resultado de la coordinación y el perfecto funcionalismo de la vejiga, los mecanismos esfinterianos y la uretra. El correcto funcionamiento de esta secuencia miccional viene dado, tanto por las características propias del tracto urinario inferior, como por la indemnidad anatómica de dicho tracto y de las vías y centros neurológicos encargados de su control.⁶

Históricamente, la HBP ha sido un foco importante; sin embargo, la relación causal entre el agrandamiento de la próstata, obstrucción progresiva y STUI, es muy simplista. El resultado ha sido un mayor enfoque sobre los síntomas que el agrandamiento de la próstata, y un cambio del paradigma.⁶ En la actualidad, el tracto urinario inferior se considera una unidad, y es conocida la importancia de la vejiga en la aparición de los STUI, que clásicamente se atribuían al crecimiento de la glándula prostática; sin embargo, en los últimos años se considera que la causa de estos síntomas es multifactorial.⁶

Los STUI se han desplazado de la próstata a la vejiga. Esto se refleja en un creciente conjunto de pruebas experimentales que sugieren que la vejiga es el órgano central en la patogénesis de los STUI.²³ Se ha demostrado claramente que los STUI de llenado, no son específicos del sexo y aumentan con la edad a un ritmo similar tanto en hombres como en mujeres, con poca correlación con los procesos de enfermedades como la HBP. En apoyo de ese punto de vista, numerosos estudios recientes han revelado alteraciones estructurales como funcionales en las vejigas de los pacientes con STUI.²³ Los STUI de llenado pueden coexistir con la HBP, sin ser causados por ésta, como en el caso de un SVH idiopática asociada, por envejecimiento o secundaria a lesiones neurogénicas.²⁴

4. Hiperactividad del Detrusor en pacientes con STUI-HBP

La hiperactividad del detrusor es una observación urodinámica caracterizada por contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llenado³ y el SVH se caracteriza por la urgencia urinaria, con o sin incontinencia urinaria de urgencia, generalmente con aumento de la frecuencia diurna y nocturna, si no hay infección comprobada u otra patología evidente.³ Cada vez se acepta más que la sintomatología de la HBP por diversas alteraciones del funcionamiento del músculo detrusor de la vejiga. Un hallazgo común en individuos con HBP, que presentan obstrucción del flujo urinario, es la presencia concomitante hasta en uno de cada cuatro pacientes, de alteraciones de contractilidad vesical, así como de inestabilidad del músculo detrusor. Este último factor reviste particular importancia entre los ancianos, en quienes se suma la reducción progresiva de la capacidad vesical, empeorando los síntomas.²⁵

El SVH es una de las enfermedades urológicas más frecuentes, cuya aparición aumenta con la edad, afectando a casi uno de cada cinco hombres mayores de 60 años.¹ Se estimó que la prevalencia del SVH en la población general española de 40 años de edad era del 22%, afectando al 31,3% de las personas de más de 75 años.²⁶ Se sospecha que la prevalencia observada de SVH es inferior a la prevalencia real. Un amplio porcentaje de personas es reticente a acudir a la consulta médica, ya que perciben sus síntomas como un resultado inevitable de la edad avanzada o ausencia de tratamientos efectivos.²⁷ La hiperactividad del detrusor se creía que afectaba predominantemente a las mujeres, pero los estudios indican que la prevalencia general es igual entre ambos sexos (16,0% en hombres y 16,9% en mujeres),²⁶ siendo en hombres en España del 17,4%.²⁸ Está demostrado que la edad, pero no el género, tenía un impacto en la urgencia, la frecuencia o la incontinencia de urgencia.²⁹

En varones con síntomas de SVH, se observa un mayor peso en la gravedad de los síntomas con los ítems de llenado, contribuyendo significativamente a la peor CVRS percibida en el cuestionario IPSS-L16.⁹ Los antimuscarínicos se probaron principalmente en mujeres en el pasado, ya que se creía que los STUI en los hombres eran causados por la próstata, por lo que debían tratarse con fármacos específicos para la próstata. Sin embargo, no hay datos científicos para esta suposición.³⁰

5. No existe relación lineal entre el Volumen Prostático y Obstrucción

La obstrucción de la salida de la vejiga es el término genérico para la obstrucción durante la micción y se caracteriza por el aumento de la presión del detrusor y la reducción del flujo de orina.³ La HBP es un término usado (y reservado) para el patrón histológico típico, que define la enfermedad. La comprensión actual de la HBP tiene la debilidad de que los estudios clínicos tienden a equiparar la HBP con los STUI. Éstos no han tenido en cuenta la singularidad de pacientes individuales. Un paciente joven, puede tener STUI de vaciado graves con pocos STUI de llenado y una próstata pequeña; sin embargo, otro paciente de mayor edad, tener poco STUI de vaciado, pero STUI de llenado graves y una próstata muy grande. Aunque ambos tienen STUI, no pueden ser más diferentes. No existe una relación lineal entre la presencia de crecimiento histológico de la próstata y la aparición de síntomas.³¹

El agrandamiento de la próstata es un proceso relacionado con la edad con una prevalencia de aproximadamente el 10% a los 30 años, y del 90% a los 80 años. Se ha calculado un aumento medio anual del 1,6% en el volumen³²; asimismo, el aumento de tamaño de la próstata afecta poco al desarrollo de STUI y hay una débil correlación del volumen de la próstata con el IPSS y el residuo post miccional.³³ La explicación es que la mayoría de los hombres, incluso aquellos con STUI significativos, tienen volúmenes de próstata inferiores a 50 mL.³⁴ Comparando pacientes con y sin predominio de STUI de llenado, no se encuentran diferencias significativas en el tamaño prostático ni en el flujo urinario, pero sí en la puntuación de síntomas (IPSS). Esto sugiere la independencia de los STUI de llenado de la HBP y la obstrucción infravesical.⁹

La prevalencia de los STUI aumenta con el envejecimiento tanto en hombres como en mujeres, independientemente del agrandamiento de la próstata en el caso de los hombres. El envejecimiento está asociado con cambio en la morfología, inervación y vascularización del detrusor, y con disminución de la contractilidad del detrusor que disminuye el flujo urinario y produce grados variables de vaciado incompleto.³⁵

6. Tratamiento de los STUI en función del perfil del paciente

La elección del tratamiento depende de las preferencias y los resultados evaluados por el paciente, los resultados y las expectativas en cuanto a la velocidad de inicio, la eficacia, los efectos secundarios, la CVRS y la progresión de la enfermedad.²⁰ Según las guías de la Asociación Europea de Urología⁶, la recomendación terapéutica en primera línea son modificaciones en el estilo de vida y medidas conductuales. Cuando estas medidas son insuficientes, se inicia tratamiento farmacológico, que clásicamente se ha basado en los STUI de vaciado utilizando fitoterapia, bloqueadores alfa e inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5ARI).⁶ Ya que lo más molesto y lo que más impacta a la CVRS son los STUI de llenado, se puede pensar que lo correcto es tratar prioritariamente éstos.

El algoritmo de tratamiento actual identifica varios perfiles sintomáticos, según la severidad de los síntomas y el riesgo de progresión. En caso de riesgo de progresión bajo se aconseja tratamiento con fármacos alfabloqueantes+/- antimuscarínicos; y en caso de STUI moderados a graves y alto riesgo de progresión 5ARI+/- alfabloqueantes; considerando los antimuscarínicos o los agonistas de los receptores adrenérgicos β3 para el tratamiento de los STUI moderados a graves con predominio de llenado, tanto en monoterapia como en combinación con otros fármacos (bloqueadores alfa) en pacientes sin obstrucción clínicamente significativa.⁶ (Figura 2) Se recomienda la reevaluación de forma regular del IPSS y del residuo postmiccional en el seguimiento de estos pacientes.¹⁹

7. Tratamiento combinación de dosis fija (Tamsulosina Ocas 0,4 mg+Solifenacina 6 mg) frente a combinación dosis libre de fármacos (alfabloqueantes+antimuscarínicos)

Se estima que solo al 19% de los hombres con SVH se les prescribe tratamiento en comparación con el 60% de hombres con HBP.³² Esto podría deberse en parte a una subestimación del SVH en los hombres,²⁶ así como al desproporcionado uso de terapias de HBP cuando los STUI de llenado son predominantes. El tratamiento combinado está indicado en STUI moderados-graves si persiste la sintomatología de llenado tras tratamiento con monoterapia, y consiste en un alfabloqueante α1 junto con un antimuscarínico.

El tratamiento de combinación es más eficaz para reducir la urgencia, la IUU (incontinencia urinaria de urgencia), la frecuencia de micción, la nicturia o el IPSS en comparación con los alfabloqueantes o el placebo solo, y mejora la CVRS.^7,36 Aproximadamente dos tercios de hombres con STUI mixtos requieren una terapia adicional debido a la persistencia de síntomas molestos, aunque en la práctica, el uso de esa terapia combinada sigue siendo bajo.¹⁹ Tamsulosina Ocas 0,4 mg/solifenacina 6 mg sigue siendo la única CDF aprobada de alfabloqueante y antimuscarínico. La persistencia y la adherencia aumentan en hombres con STUI tratados con una CDF frente a una CDL (combinación de dosis libre), y se mantiene independientemente de la especialidad del prescriptor.³⁷ Esta aseveración ya estaba demostrada en enfermedades crónicas como la hipertensión.³⁸ Se ha demostrado que el tiempo hasta abandono es mayor con CDF (125 días) que con CDL (31 días), y la persistencia a los 12 meses también, 31,1% vs 8,9%. Por lo tanto, los pacientes en CDF presentaron una probabilidad de abandono 3 veces menor que en los pacientes CDL. Los resultados fueron en parte atribuibles a la conveniencia de tomar un único comprimido en vez de dos.³⁷

En el Estudio EUROPA, al 82,7% de los varones incluidos se les prescribió la CDF en la práctica clínica real tras no haber respondido adecuadamente a la monoterapia (alfabloqueante o 5ARI), demostrando mejoría en CVRS, satisfacción con el tratamiento y buena tolerancia, y mejoras clínicamente significativas en IPSS Total, IPSS de llenado y Cdv-IPSS, con una baja ratio de retención urinaria. (0,7%). La tasa de persistencia es elevada, siendo del 77,1% a las 52 semanas, tras no haber respondido adecuadamente a monoterapia alfabloqueantes o 5ARI.³⁶

Asimismo, la mejora de los síntomas es mayor independientemente del PSA.³⁹ Se ha objetivado el tratamiento insuficiente del SVH entre los hombres con STUI, con baja proporción de terapia combinada, sugiriendo que algunos pacientes son tratados de manera no óptima con alfabloqueantes, pese a que la mayor parte refieren STUI de llenado.⁴⁰

Conclusiones

Los STUI de llenado, debido a la severidad, molestia sintomática asociada e impacto en CVRS, son el principal motivo de búsqueda de ayuda médica. El hecho de que el número de pacientes con STUI sea mayor según avanza la edad, y que la esperanza de vida de la población esté aumentando, hace que estos síntomas sean cada vez más prevalentes y tengan una importante repercusión en el ámbito asistencial.

Conocer la historia natural de la enfermedad es básico, y es importante identificar los STUI en cada paciente individualmente, para comprender la respuesta al tratamiento y el riesgo de progresión clínica. El conocimiento de la Unidad Vesico-Próstatica es fundamental. El agrandamiento de la próstata por sí solo no determina la gravedad de los síntomas.

Los STUI de llenado son más indicativos de disfunción vesical, como la hiperactividad del detrusor. La vejiga es fundamental en la elección del tratamiento para mejorar la asistencia a pacientes con STUI, ya que los STUI de llenado no se solventarán con una monoterapia de 5-ARI, alfabloqueante o una combinación de 5-ARI+alfabloqueante. En los STUI de llenado moderados-severos está recomendado el tratamiento con antimuscarínicos o los agonistas de los receptores adrenérgicos β3.

Se ha demostrado que pacientes en tratamiento con Tamsulosina Ocas 0,4 mg/solifenacina 6 mg, como único tratamiento recomendado CDF de alfabloqueante y antimuscarínico, continúan con el tratamiento significativamente más tiempo y tienen tasas superiores de persistencia, comparado con la combinación de dosis libres de ambos fármacos, y mejorando la CVRS.

Glosario
AB: alfabloqueantes; AM: antimuscarínicos; CDF: combinación de dosis fija; CDL: combinación de dosis libre; Cdv: calidad de vida; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; HBP: hiperplasia benigna de próstata; ICS: International Continence Society; IPSS: Escala Internacional de Síntomas Prostáticos; PSA: antígeno específico de la próstata; RAO: retención aguda de orina; STUI: síntomas tracto urinario inferior; SVH: síndrome de vejiga hiperactiva; IUU: incontinencia urinaria de urgencia; 5-ARI: inhibidores de la 5-alfa reductasa.

Ficha técnica Vesomni
Ficha técnica Betmiga

VESOM_2021_0125_ES. Fecha de elaboración: Mayo 2021

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