Dr. Lluís Vila

La disfunción tiroidea es la segunda causa de patología endocrinológica durante la gestación¹. Su elevada prevalencia y la morbilidad materno-fetal que se le asocia, así como las dificultades en el diagnóstico y manejo de esta patología, ha motivado que diferentes sociedades científicas hayan elaborado guías de práctica clínica para mejorar el diagnóstico y manejo de estas patologías. Sin embargo, entre estas guías existen algunas diferencias remarcables, como por ejemplo en los valores de referencia de la tirotropina (TSH) o en los criterios para el tratamiento con levotiroxina^2-6. Ante las dificultades y divergencias surgidas en el manejo de estas patologías, recientemente, se ha publicado un documento de consenso⁷ elaborado por las Sociedades Españolas de Endocrinología y Nutrición (SEEN) y la de Ginecología y Obstetricia (SEGO) para ofrecer a los profesionales que intervienen en el control de la mujer embarazada, unas recomendaciones que unifiquen los criterios en el manejo de las patologías tiroideas más comunes, tanto para el diagnóstico como para el control y tratamiento. Este breve artículo pretende exponer los aspectos y recomendaciones más relevantes que componen este documento de consenso.

VALORES DE REFERENCIA
En el primer trimestre de la gestación se producen unos cambios fisiológicos que modifican las concentraciones de las hormonas tiroideas y de la TSH. Por este motivo también varían sus valores de referencia (VR). Destaca la disminución de la concentración de TSH en el primer trimestre, por lo que sus VR serán inferiores a los de la población no gestante. La American Thyroid Association (ATA), ya en su guía de 2011² estableció la recomendación de que cada centro calculara sus propios valores de referencia. En el caso de no disponer de VR propios, la nueva guía de la ATA⁵ propuso utilizar, como punto de corte superior de la TSH, el valor de 4 mUI/L y como límite inferior el valor de 0,1 mUI/L. En la Figura 1 puede verse un esquema sobre la distribución de la TSH en población gestante y no gestante.

CLASIFICACIÓN DE LAS DISFUNCIONES
Además de las disfunciones tiroideas clásicas (hipotiroidismo clínico y subclínico e hipertiroidismo clínico y subclínico), durante la gestación pueden presentarse dos entidades que le son específicas: el hipertiroidismo gestacional (se comenta más adelante) y la hipotiroxinemia materna aislada, que se asocia a la deficiencia de yodo⁸.

CRIBADO
El cribado de la disfunción tiroidea ha sido y es motivo de discusión. Diversas guías abogan por un cribado selectivo entre las mujeres con mayor riesgo, destacando: historia personal o familiar de autoinmunidad, edad >30 años, gestación múltiple o residir en zona con deficiencia de yodo^4-6. Sin embargo, ya en 2012 la SEEN-SEGO publicó un primer documento de consenso en el que se abogaba por un cribado universal de la disfunción tiroidea⁹. En el documento actual se sigue con el mismo planteamiento basándose en argumentos por cuestiones clínicas y de rendimiento diagnóstico, así como de estrategia coste-efectiva.

El cribado se aconseja realizarlo⁷ a todas las mujeres gestantes sanas entre las semanas 9-11, coincidiendo con el análisis bioquímico del programa de Detección Precoz de Aneuploidías.

NUTRICIÓN DE YODO
Las hormonas tiroideas (HT) contienen yodo, por lo que este micronutriente es imprescindible para su síntesis. Las HT participan directamente en el neurodesarrollo del feto¹⁰. Durante la gestación hay un significativo aumento de las necesidades de yodo debido al paso de yodo y de HT al feto, a un mayor aclaramiento renal de yodo y también a un aumento de la síntesis de HT. Para la mujer gestante y lactante, la OMS recomienda una ingesta de 250 µg/día de yodo¹¹. Asimismo, no recomienda sobrepasar los 500 µg/día, ya que si se sobrepasa esta cantidad, aparte de que no se aporta ningún beneficio, se corre el riesgo de producir alteraciones de la función tiroidea¹².

Los requerimientos de yodo se pueden alcanzar con:

Alimentos ricos en yodo: En España el contenido de yodo en la sal yodada es de los más elevados de Europa (60 ppm), por lo que con un bajo consumo de sal yodada fácilmente se pueden cubrir los objetivos de consumo propuestos, no contraviniendo así las recomendaciones de reducir su consumo (“consumir poca sal pero que sea yodada”). En la actualidad, los lácteos son una importante fuente de yodo¹³. Así pues, para alcanzar las recomendaciones de ingesta de yodo se pueden conseguir con la ingesta de 3 raciones de leche o derivados y 2 gramos de sal yodada a diario. Es necesario llegar a la gestación con una adecuada repleción de los depósitos de yodo, por lo que se precisa un consumo de sal yodada durante al menos 2 años previos al embarazo, hecho que corroboran algunos estudios de nuestro país^14-17.

Suplementos yodados: Garantizan un adecuado aporte de yodo. Existe un debate sobre si la suplementación con yoduro potásico debe ser universal o solo a las mujeres gestantes con una baja ingesta de yodo (no ingesta de sal yodada y un consumo de lácteos<2 raciones/día). La discusión se plantea en las poblaciones con una deficiencia de yodo leve o moderada. En esta situación, diversos metaanálisis/revisiones sistemáticas aprecian cambios positivos en el coeficiente intelectual de los hijos al suplementar^18-22, mientras que otros no observan ningún cambio^21,23-26. La OMS aconseja suplementar a mujeres gestantes en el caso de que la población general tenga una mediana de yoduria < 100 µg/L y que el uso de la sal yodada se realice en menos del 90% de los hogares.

En España, los suplementos tienen un contenido de yodo entre 150 y 300 µg por comprimido y pueden ir asociados a ácido fólico y vitamina B12. El documento de consenso recomienda la suplementación con yoduro potásico cuando no existen garantías de una ingesta adecuada de yodo con sal yodada y lácteos, situación que todavía afecta a una buena parte de la población gestante de España²⁷.

HIPOTIROIDISMO
Se aconseja que las mujeres con un hipotiroidismo conocido y deseo gestacional planifiquen su embarazo. Los profesionales deben indicar ajustes de levotiroxina para conseguir una TSH pregestacional < 2,5 mUI/L⁵. Alcanzar este punto de corte antes de la gestación permite que se pueda responder adecuadamente al aumento de necesidades de tiroxina durante la gestación, reduciendo, de este modo, el riesgo de aborto o que se descompense el hipotiroidismo.

Manejo del hipotiroidismo clínico
El hipotiroidismo clínico se asocia a un gran número de complicaciones maternas y fetales o neonatales^5,28. También los hijos de madres con hipotiroidismo clínico no tratado pueden presentar una marcada disminución del coeficiente intelectual²⁹.

Si antes de la gestación la TSH es >2,5 mUI/L o no se ha determinado, cuando se confirma el embarazo, la dosis de levotiroxina debe incrementarse sobre un 30%, aunque puede ser preciso llegar al 40% si el hipotiroidismo es debido a una ablación por cirugía o por yodo radioactivo.

El objetivo del tratamiento será mantener la TSH <2,5 mUI/L. El primer control se realizará cuando se confirme el embarazo y, posteriormente, cada 4 semanas para titular la levotiroxina. A partir de la semana 20, si se ha alcanzado el objetivo, el siguiente control puede realizarse a la semana 30.

Si el diagnóstico del hipotiroidismo clínico se realiza durante la gestación, se aconseja iniciar con una dosis de levotiroxina de 2,3 mcg/kg/día. Si al diagnóstico la TSH es >10 mUI/L, esta dosis se podría doblar y reajustar cuando se alcance el objetivo^30,31.

Manejo del hipotiroidismo subclínico (HSC)
El HSC se ha asociado a diversas complicaciones materno-fetales, pero el beneficio del tratamiento con levotiroxina está muy controvertido, hecho que se ilustra en las diferentes recomendaciones que ofrecen las guías anteriormente mencionadas. Por ello, el actual consenso considera que los pros y contras para el tratamiento del HSC deberían valorarse de manera individualizada. En la Figura 2, basada en la publicación de Velasco y colaboradores³², se incluyen los posibles escenarios y la actitud recomendada.

HIPERTIROIDISMO
Con respecto al hipertiroidismo, el documento plantea cuatro premisas clave a considerar:

1. Es preciso que las mujeres con hipertiroidismo conocido planifiquen su gestación de acuerdo con el endocrinólogo y ginecólogo, procurando escoger el momento más adecuado, que debe coincidir con una mayor estabilidad de la enfermedad.
2. En la gestación es preciso diferenciar adecuadamente el hipertiroidismo gestacional transitorio (HGT), la hiperémesis gravídica y otros hipertiroidismos como la enfermedad de Graves (EG).
3. Las mujeres con un hipertiroidismo conocido ya antes de la gestación, así como el que se diagnostica durante el embarazo, deben derivarse cuanto antes al endocrinólogo para que indique el tratamiento más adecuado. El control de estas pacientes requiere de un trabajo en equipo entre los profesionales que realizan el seguimiento del embarazo.
4. El hipertiroidismo clínico mal controlado, especialmente en la EG (la más frecuente), puede asociarse a un aumento de la morbilidad obstétrica³³, fetal y neonatal^5,28. No se ha demostrado morbilidad asociada en los casos de hipertiroidismo subclínico, por lo que no se deben tratar.

En la gestación, una TSH < 0,1 mUI/L es indicativa de un hipertiroidismo. En estos casos es preceptivo solicitar un control de tiroxina libre (más claramente elevada en la EG), β-hCG (más elevada en los casos de HGT) y de TSI (anticuerpos antireceptor de TSH) (elevados en la EG). Aunque la clínica puede solaparse, lo más común es que en el HGT, la clínica predominante sea la presencia de vómitos y también la pérdida de peso. En la EG puede existir, entre otra clínica, bocio, orbitopatía, taquicardia y pérdida de peso.

La HGT no precisa tratamiento y se autolimita al finalizar el primer trimestre. La EG habitualmente persiste, pero es frecuente que suela remitir parcialmente durante la gestación. En estos casos (disminución de los TSI, normalización de la TSH y T4 libre, con bajas dosis de antitiroideos) es preciso plantear la interrupción de la medicación.

Los fármacos antitiroideos pueden tener un efecto teratogénico (metimazol > propiltiouracilo –PTU-)³⁴ y de toxicidad hepática (PTU). Si el tratamiento no se puede interrumpir durante el primer trimestre o antes de la gestación (si se planifica el embarazo), se aconseja iniciar o cambiar el tratamiento a PTU para, posteriormente, a partir del 2º trimestre, pasar a metimazol. Siempre se procurará utilizar la mínima dosis de antitiroideos y plantearse como objetivo que la T4 libre se mantenga en el límite superior de la normalidad. Los controles deben realizarse cada 4 semanas.

En la EG, cuando en el 2º o 3r trimestres los TSI triplican su valor de normalidad, existe un riesgo tanto de hipertiroidismo fetal como neonatal. En estos casos es preciso realizar una monitorización ecográfica fetal y consultar al equipo de neonatología después del parto. En pacientes con EG que han recibido un tratamiento definitivo, especialmente si ha sido con yodo radioactivo, los TSI pueden persistir elevados, por lo que será necesario monitorizarlos.

AUTOINMUNIDAD TIROIDEA DURANTE LA GESTACIÓN
Según la ATA⁵, se recomienda solicitar los anticuerpos antiperoxidasa (antiTPO) cuando, en el primer trimestre, la TSH sea >2,5 mUI/L. Desde otra perspectiva, siguiendo las recomendaciones de la reciente guía de la Sociedad Europea de Tiroides³⁵, el documento de consenso recomienda que, en los casos de mujeres con infertilidad, se determinen los antiTPO y también los anticuerpos antitiroglobulina, ya que existen evidencias sobre su asociación con este problema.

Aunque la autoinmunidad tiroidea se ha asociado a un mayor riesgo de aborto y parto pretérmino³⁶, no está claro el beneficio que pueda representar tratar con levotiroxina a mujeres eutiroideas con antiTPO positivos. En casos de subfertilidad debe individualizarse el tratamiento con levotiroxina³⁵. En la Figura 2 se dan algunas indicaciones.

La presencia de autoinmunidad tiroidea representa un mayor riesgo de padecer una tiroiditis postparto.

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