Redacción Farmacosalud.com

La hipertensión arterial (HTA) constituye un importante problema de salud pública. Si tenemos en cuenta que hay más de 39 millones de adultos viviendo en España¹, el 42,6% de la población adulta española son pacientes hipertensos², lo que supone más de 16,7 millones de personas. El Dr. José Antonio García Donaire, presidente de la Sociedad Española de Hipertensión (SEH-LELHA), explica que “el verdadero problema viene determinado por el pobre grado de control, de tan solo un 25%. Es decir, tres de cada cuatro hipertensos no tiene sus cifras de presión arterial (PA) controladas”.

Por ello, y con objeto de revertir esta situación, se celebró en Murcia, en el marco de la 27ª Reunión Nacional de la SEH-LELHA, el simposio “Cómo podemos mejorar el control del paciente hipertenso”, encuentro patrocinado por laboratorios Adamed que, moderado por el Dr. Rafael Crespo Sabaris, presidente de la Sociedad Riojana de HTA y director médico del Servicio Riojano de Salud, acogió las intervenciones de la Dra. Carmen Suárez Fernández, de la Unidad de HTA del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario La Princesa de Madrid; y del Dr. Javier Sobrino Martínez, presidente de la Sociedad Catalana de HTA.

Inercia terapéutica
Las causas por las que se explica la actual baja tasa de control son multifactoriales, encontrándose entre las principales, alerta el Dr. Crespo, “la inercia terapéutica. Muchos profesionales desconocen las guías y, cuando llega un paciente, consideran que deben seguir con la monoterapia”. De hecho, incide el Dr. Sobrino, “los médicos a veces nos conformamos con cifras cercanas al control, pero sin llegar a alcanzarlo. Por ejemplo, si el paciente tiene una presión arterial sistólica (PAS) de 144 mmHg, en lugar de añadir un fármaco para bajarla, consideramos que ya está aceptablemente bien. Tenemos una inercia terapéutica a dejar al paciente como estaba”. En definitiva, como indica el Dr. José Abellán Alemán, presidente de la Sociedad Murciana de HTA y miembro del Comité Organizador de la Reunión, “los médicos debemos ser más exigentes y reforzar los tratamientos en aquellos pacientes que no alcancen sus objetivos de control”.

Concretamente, el tratamiento inicial debe establecerse por la administración de un bloqueante del sistema renina-angiotensina –inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA II)– combinado con un bloqueante de los canales del calcio (BCC) o un diurético tiazídico, requiriéndose la triple terapia (IECA o ARAII + BCC + diurético) en los casos en los no se alcance el objetivo de control³.

En este contexto, debe referirse la reciente disponibilidad en nuestro país de una gama de combinaciones fijas basadas en ramipril, una disponibilidad, destaca la Dra. Suárez, “que supone un avance impresionante. Estas combinaciones deberían constituir la base del tratamiento base de la mayoría de pacientes con distintos factores de riesgo cardiovascular (CV). Su integración en nuestra práctica clínica diaria mejorará de forma muy impresionante el control de estos factores. De hecho, ya hay datos, por ejemplo en HTA, en la que se ha visto como a medida que se introducían las combinaciones fijas mejoraba la cifra de hipertensos controlados de forma espectacular”. Así, explica el Dr. García Donaire, “es importante individualizar los casos y aumentar el porcentaje de pacientes que reciben tratamiento en combinaciones fijas, pues están relacionadas con más eficacia a la hora de lograr objetivos y aumentar el número de pacientes controlados”.

Asimismo, y más allá del problema de la monoterapia, debe también aludirse a una infrautilización del arsenal terapéutico, con la prescripción de fármacos que no ofrecen una cobertura total en detrimento de aquellos que, con una vida media más prolongada, ofrecen protección durante 24 horas. Una elección que, una vez más, obedece a “una falta de formación e información. El ejemplo son aquellos fármacos con una cobertura inferior a 24 horas y que se siguen administrando cada 24 horas, a pesar de que se ha demostrado que no tienen esa cobertura”, apunta el Dr. Crespo.

Comorbilidades. Elección de tratamiento
En la gran mayoría de los casos, la HTA se asocia a distintas comorbilidades que, caso de la diabetes mellitus (DM), la enfermedad renal crónica (ERC) o de la obesidad⁴, incrementan de manera significativa el riesgo CV de los pacientes. Una población, por tanto, en la que el objetivo terapéutico primordial es alcanzar el control temprano de la presión arterial, requiriéndose para ello el uso de terapia combinada³.

En este sentido, las guías de práctica clínica recomiendan el empleo inicial de distintas estrategias en función de la comorbilidad específica:

• ERC: la limitación de la ingesta de sal induce la reducción de la PA y de la proteinuria. Administración de IECA o ARAII + diurético + beta-bloqueante (BB)³.

• DM: restricción de la ingesta de sal. Tratamiento con IECA o ARAII + BCC o diurético tiazídico^3,5.

En este contexto, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), indicados en el tratamiento tanto de la ERC como de la DM, inducen una reducción promedio de 2,4 mmHg en la PAS y de 1,46 mmHg en la PA diastólica (PAD)⁶, resultando su beneficio equiparable al de hidroclorotiazida en dosis bajas⁷.

• Insuficiencia cardiaca: IECA o ARAII + diurético, añadiendo un BB de no alcanzarse el objetivo de control³. En este caso, la adición de un iSGLT2 se asocia a una reducción promedio significativa de 1,68 mmHg en la PAS⁸.

• Enfermedad coronaria o hipertrofia ventricular izquierda (HVI): IECA o ARAII + BCC o diurético³.

• Fibrilación auricular: BB o BCC no DHP³.

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): IECA o ARAII + BCC. El empleo de diuréticos se encuentra contraindicado³.

• Ictus: la reducción de la PA se asocia a una disminución del 9% del riesgo de demencia. Administración de IECA o ARAII + BCC o diurético³.

• Enfermedad arterial periférica (EAP): IECA o ARAII + BCC³. Los BCC han demostrado ser los fármacos más eficaces a la hora de prevenir la progresión a aterosclerosis⁹.

• HTA y cáncer: la quimioterapia puede inhibir la producción de óxido nítrico (NO) y favorecer la vasoconstricción. Tratamiento con BCC DHP ± IECA o ARAII³.

Empoderamiento del paciente
La falta de adherencia a los tratamientos constituye otra de las razones principales para la actual baja tasa de control en la HTA. Como apunta el Dr. Sobrino, “los sujetos hipertensos no conocen bien su enfermedad y, por lo tanto, banalizan este problema de salud porque no causa síntomas aparentes hasta que ya es demasiado tarde, lo que explica que la adherencia es baja”. De ahí la necesidad, resalta el Dr. Abellán, de “empoderar al paciente. Todo paciente crónico, y el hipertenso lo es, debe saber qué es lo que tiene que hacer, cómo lo tiene que hacer y durante cuánto tiempo”.

Concretamente, el empoderamiento posibilita la percepción por el propio paciente de control sobre su enfermedad, su participación en la toma de decisiones que afectan a su salud, y su educación sobre las opciones terapéuticas disponibles. Un empoderamiento en el que el médico debe jugar un papel activo y que, además, revierte en una reducción de la demanda asistencial, con un importante ahorro para el sistema sanitario. Como refiere la Dra. Suárez, “si bien al principio podría suponer una sobrecarga, revertiría en una menor frecuencia de visitas, sobre todo en Atención Primaria. Se podrían evitar muchísimas visitas de pacientes al ambulatorio si el paciente estuviera empoderado, es decir, si conociese cuáles son sus objetivos, cuándo se tiene preocupar, cómo tiene que hace un autocontrol adecuado, por qué lo está haciendo, etc.”.

Es más; este ahorro para el sistema también se verá incrementado con la identificación –y posterior desimplementación– por los propios pacientes y sus asociaciones de las prácticas de escaso valor, posibilitando una optimización de la labor asistencial.

Sin embargo, esta labor de educación del paciente no debe recaer únicamente en el médico, debiendo participar también, indica el Dr. Sobrino, “el resto de personal sanitario, las oficinas de farmacia, etc. En definitiva, todos los agentes sanitarios, siendo necesario que las Administraciones apuesten por el empoderamiento”. De hecho, “esta labor no hay que hacerla en la consulta. La formación tiene que venir de fuera, por ejemplo, con los programas de control de los pacientes crónicos, que es lo que de verdad funciona. Y los 10 minutos de consulta asistencial están, además de para poner tratamientos, para reforzar esta labor”, explica el Dr. Crespo.

En este contexto, la puesta en marcha de iniciativas, caso del proyecto de laboratorios Adamed en riesgo cardiovascular, que apuesten por la mejora del control de los pacientes, supone, como concluye la Dra. Suárez, “una buena noticia para la sociedad. A pesar de que llevamos muchos años haciendo un esfuerzo para tratar de mejorar el control de los pacientes, continúa siendo un reto. Cualquier iniciativa que vaya encaminada a mejorar el control CV debe ser apoyada”.

Bibliografía
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ADA-2269