Dr. Francisco Rodríguez-Moranta / Dra. Alexandra Ruiz Cerulla / Dr. Jordi Guardiola
La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU) son enfermedades de base inmunológica con un curso crónico y recurrente que condiciona un importante deterioro de la calidad de vida del paciente. La afectación es multisistémica y su manejo es complejo. Por ello, requiere el trabajo coordinado de gastroenterólogos, cirujanos, enfermera especializada, reumatólogos, dermatólogos, radiólogos y patólogos. Su asistencia y tratamiento generan elevados costes directos e indirectos1. Al tratarse de enfermedades con una relativa baja prevalencia, los pacientes están expuestos a una atención subóptima, ya sea por un diagnóstico tardío o incompleto o por no disponer de un tratamiento médico o quirúrgico adecuado con consecuencias, en ocasiones, irreversibles2. Por ello, se recomienda que los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) sean controlados en Unidades de Atención Integral (UAI).
(de izq. a dcha): Drs. Francisco Rodríguez-Moranta, Alexandra Ruiz Cerulla y Jordi Guardiola
Fuente: Drs. Rodríguez-Moranta, Ruiz Cerulla y Guardiola / Hospital Universitario de Bellvitge
En el año 2014, un grupo multidisciplinar que incluyó pacientes, enfermeras, cirujanos y digestólogos estableció los indicadores de calidad que deberían cumplir estas UAI3. Mediante metodología Delphi se acordaron 53 indicadores de estructura, proceso y resultado. Los aspectos básicos considerados fueron la continuidad asistencial, la disponibilidad de instalaciones, el papel central de la enfermera especializada y la existencia de un equipo que incluyera endoscopistas, cirujanos, radiólogos, estomaterapeutas y digestólogos especialistas en el manejo de la EII. A partir de este consenso, el Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU) desarrolló un programa de certificación de las UAI de pacientes con EII con el objetivo de ofrecer una norma avalada por GETECCU que permitiera analizar, de forma objetiva y sistematizada, la calidad de la asistencia prestada, así como identificar áreas de mejora. El objetivo final perseguía que la atención a los pacientes con EII fuera homogénea y excelente en todo el territorio nacional. Actualmente, hay 49 unidades de toda España que han obtenido dicha acreditación4.
Por otro lado, un sistema nacional de salud debe velar por la equidad territorial, y las sociedades científicas deben colaborar con las instituciones con este mismo fin. Por este motivo, la Sociedad Catalana de Digestología (www.scdigestologia.org) incluyó, como actividad estratégica, analizar el estado de la atención en Cataluña de los pacientes con EII5. Se identificaron 58 centros sanitarios públicos y se clasificaron en función de la existencia de una Unidad de EII formalmente constituida, experiencia en el uso de fármacos biológicos, volumen de cirugía y alternativas terapéuticas específicas (terapia celular y ensayos clínicos) (Figura 1). El informe realizado destacaba que tan sólo el 50% de los hospitales catalanes disponía de Unidad de EII, un 36% de enfermera especializada, un 63% de consulta monográfica de EII y tan sólo un 45% tenía un cirujano de referencia para intervenciones relacionadas con esta afección.
Figura 1. Clasificación de hospitales por áreas asistenciales
Tomado de5
No es realista -ni deseable- que todos los centros hospitalarios dispongan de todos los niveles de complejidad asistencial. Sin embargo, para mantener una atención equitativa, homogénea y de excelencia es imprescindible establecer un adecuado flujo bidireccional de pacientes entre los diferentes niveles asistenciales. En función de los requerimientos de la enfermedad, el paciente debe tener un fácil acceso desde los centros de proximidad (hospitales primarios) a unidades especializadas capaces de proporcionar atención ambulatoria y hospitalaria2.
Los mecanismos de comunicación entre hospitales, a menudo, son muy poco ágiles. Las interconsultas digitales (más aún, si el soporte físico es papel) generan, por un lado, retrasos en las consultas que requieren atención urgente y, por otro, derivaciones innecesarias que podrían solucionarse con un contacto rápido con la unidad de referencia. Por otro lado, aquellas dudas clínicas que el médico considere de entidad insuficiente para ser derivadas, simplemente no se resolverán.
La pandemia de COVID-19 no ha hecho más que profundizar las diferencias entre áreas asistenciales al dificultar la circulación de pacientes por el territorio, así como impedir la asistencia de los especialistas de hospitales comarcales a las sesiones clínicas del hospital de referencia.
Así, de forma paradójica, en las unidades con un alto volumen de pacientes con EII, clínicos que se dedican de forma monográfica pueden discutir los casos entre ellos y con todos los actores relacionados con el seguimiento de la enfermedad. En cambio, en hospitales con un bajo volumen de pacientes, el digestólogo que tiene que ser experto en diferentes disciplinas no puede comentar los casos y el único dispositivo con el que cuenta es derivar al paciente. Esta injusticia territorial afecta al clínico del hospital comarcal (estrés, sobrecarga de trabajo), al hospital de referencia (saturación por derivaciones evitables) y, lo más importante de todo, al paciente (por traslados innecesarios y limitaciones asistenciales).
La Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal del Hospital Universitario de Bellvitge ha impulsado desde julio de 2020 dos iniciativas que tienen el objetivo de reducir esta distancia entre los hospitales comarcales y el hospital de referencia.
En primer lugar, se ha desarrollado un canal de trabajo online mediante una plataforma virtual Slack (Figura 2) para fomentar la comunicación y el trabajo coordinado con los 12 hospitales de su área de influencia. La plataforma pone en contacto a alrededor de 50 profesionales del Hospital de Viladecans, el Hospital Moisés Broggi (Consorci Sanitari Integral), el Hospital de Igualada, la Fundación Hospital Sant Joan de Déu de Martorell, el Parc Sanitari Sant Joan de Déu de Sant Boi de Llobregat, el Hospital Comarcal de l’Alt Penedès, el Hospital Joan XXIII de Tarragona, el Hospital Pius de Valls, el Hospital Universitari Sant Joan de Reus, el Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, el Consorci Sanitari Garraf, el Hospital de Santa Tecla y el propio Hospital Universitario de Bellvitge. El canal permite a los médicos comentar casos clínicos, resolver dudas y compartir protocolos y bibliografía. La plataforma permite la interacción privada entre dos centros o con todo el grupo. La propia naturaleza del canal (a modo de chat) permite que las consultas se resuelvan de forma casi inmediata y, si es necesario, facilitan la derivación a la unidad de referencia.
Figura 2. Plataforma Slack de la Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Fuente: Drs. Rodríguez-Moranta, Ruiz Cerulla y Guardiola
En segundo lugar, se ha hecho extensivo a todos los hospitales la posibilidad de conectarse en red mediante videoconferencia a la reunión semanal del comité de la Unidad de EII. De este modo, los médicos tienen la posibilidad de comentar en sesión multidisciplinar sus casos clínicos (Figura 3). Así, especialistas expertos en EII de digestivo, cirugía, radiología, reumatología y farmacia pueden ofrecer su opinión y ayudar a tomar una decisión colegiada.
Figura 3. Reunión mixta presencial y por videoconferencia del Comité de la Unidad de EII
Fuente: Drs. Rodríguez-Moranta, Ruiz Cerulla y Guardiola
Finalmente, permite que médicos que comparten una misma área asistencial se conozcan. Este objetivo es, en realidad, clave para hacer fluida una interacción entre profesionales que abundará en una mejor atención a los pacientes con EII.
Bibliografía
1. Van der Valk ME, Mangen MJ, Leenders M, Dijkstra G, van Bodegraven AA, Fidder HH, et al. Healthcare costs of inflammatory bowel disease have shifted from hospitalisation and surgery towards anti-TNFa therapy: Results from the COIN study. Gut. 2014;63:72–9.
2. Rodríguez-Moranta F, Guardiola J. Sectorization of medical and surgical management of inflammatory bowel disease. Cir Esp. 2016 Dec;94(10):551-552. English, Spanish. doi: 10.1016/j.ciresp.2016.11.001. Epub 2016 Nov 22. PMID: 27887706
3. Calvet X, Panés J, Alfaro N, Hinojosa J, Sicilia B, Gallego M, et al. Delphi consensus statement: Quality Indicators for Inflammatory Bowel Disease Comprehensive Care Units. J Crohns Colitis. 2014 Mar;8(3):240-51. doi: 10.1016/j.crohns.2013.10.010. Epub 2013 Dec 2.
4. https://geteccu.org/formacion/programa-de-certificación-de-las-unidades-de-atención-integral-a-pacientes-con-eii
5. www.scdigestologia.org/docs/plans_estrategics/mii/Pla_EstrategicMII_area_estrategica.pdf
