Dr. David Ezpeleta / Redacción Farmacosalud.com

-¿Cuándo una migraña pasa a ser invalidante?
Depende de su intensidad, duración y frecuencia. El dolor de la migraña es, característicamente, moderado (reduce la capacidad del paciente para realizar sus tareas habituales) o intenso (anula dicha capacidad). Así, por definición, la migraña reduce el desempeño del paciente durante las crisis, pudiendo llegar a ser invalidante en las crisis más intensas. A más duración (crisis de 24-72 horas o más) y a mayor frecuencia (especialmente en la migraña crónica, con 15 o más días de dolor al mes), mayor será la invalidez. A partir de una crisis semanal, especialmente si la respuesta a los tratamientos sintomáticos es discreta o mala, ya podemos hablar de una migraña significativamente invalidante.

-¿Qué mensaje daría a los médicos de atención primaria para conseguir mejorar la calidad de vida de las personas con migraña crónica?
Que conozcan la enfermedad, los factores de riesgo para poder evitarlos o controlarlos en lo posible, las frecuentes y tratables comorbilidades como ansiedad y depresión, y, muy especialmente, que trabajen en equipo con el neurólogo de referencia, habitual receptor de estos pacientes. El diagnóstico de la migraña crónica no es complicado: se trata de pacientes con migraña (habitualmente sin aura, pero también sucede en la migraña con aura) con 15 o más días de cefalea al mes durante al menos 3 meses de los cuales al menos 8 días al mes tienen características claramente migrañosas, los pacientes los identifican como migraña o responden a los tratamientos específicos de las crisis de migraña.

-¿Qué factores favorecen la cronificación de la migraña?
Los factores de riesgo para desarrollar migraña crónica que más nos interesan son aquellos potencialmente modificables, como una elevada frecuencia de crisis de migraña, el sobrepeso y la obesidad, el uso excesivo de analgésicos y cafeína, los trastornos respiratorios durante el sueño, el insomnio, el estrés, la ansiedad y la depresión. La identificación de todos y cada uno de ellos es clave para manejar a estos pacientes. Su tratamiento es un esfuerzo coral que compete al médico de atención primaria, el neurólogo y otros especialistas.

-La adherencia a los tratamientos de la migraña es baja. ¿Cómo se puede mejorar?
Manejamos datos que hablan de que hasta un 30% de los pacientes con migraña abandonan el tratamiento preventivo farmacológico. Mejorar el conocimiento sobre los motivos para continuar o abandonar un tratamiento y avanzar en la investigación de tratamientos más eficaces y mejor tolerados nos permitirá, sin duda, aumentar la adherencia terapéutica de los pacientes. Por otro lado, la selección del tratamiento más indicado a cada paciente (es imprescindible hacer una historia clínica farmacológica), procurar tratar varios procesos al mismo tiempo para ahorrar fármacos (la migraña y muchas de sus comorbilidades se pueden tratar con fármacos comunes) y seguir estrechamente al paciente (el médico no puede pretender una buena adherencia terapéutica si evalúa al paciente solo 1 o 2 veces al año), son cuestiones clave.

-¿En qué circunstancias se aconseja un tratamiento farmacológico preventivo?
En general, se recomienda a aquellos pacientes con, al menos, 1 crisis de migraña a la semana. Como en todo, hay excepciones y depende de las preferencias de los pacientes. Hay pacientes con crisis poco frecuentes pero de tal intensidad que solicitan recibir tratamiento preventivo. Por contra, otros pacientes con crisis frecuentes capaces de abortar las crisis con tratamientos sintomáticos prefieren no ser tratados con un fármaco preventivo a diario, opción aceptable siempre que no se superen los criterios de abuso de medicación. Disponemos de muchos fármacos preventivos antimigrañosos, pero es capital aplicar en lo posible terapias no farmacológicas, como regular los ritmos de alimentación (es más importante cómo se come que lo que se come), ejercicio aeróbico (se ha demostrado en ensayos clínicos), evitar el uso excesivo de analgésicos, y terapias antiestrés, entre otros.

-¿Se están potenciando las consultas de cefaleas y migrañas en los servicios de Neurología?
Sí, desde hace muchos años. La migraña y otras cefaleas se benefician de un manejo diagnóstico y terapéutico subespecializado dentro de la Neurología. Actualmente, en el Grupo de Estudios de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología estamos ultimando un manual de acreditación de unidades de cefalea que, esperamos, sirva para mejorar la atención ambulatoria y hospitalaria de estos, con frecuencia, complejos pacientes.

-¿Cómo impacta una migraña en la calidad de vida del paciente?
La migraña está en el ‘top ten’ de las enfermedades más discapacitantes de entre todas las enfermedades humanas. Sus efectos en la calidad de vida (personal, familiar, social, laboral) están más que demostrados, no solo durante las crisis, sino también en los periodos sin migraña por el temor a padecerlas, hecho que condiciona cambios de hábitos y conductas de evitación como, por ejemplo, declinar salidas en fin de semana para no importunar a los allegados. La migraña ocasiona un alto porcentaje de absentismo y pérdida de productividad laboral que, en nuestro país, supone un coste anual estimado de 2.000 millones de euros. Los datos hablan por sí solos.

-¿Ha habido avances en la estrategia y el tratamiento de las cefaleas?
Sí, y muchos. En los últimos 10 años se ha avanzado enormemente en el conocimiento de las comorbilidades de la migraña, los factores de riesgo que intervienen en que una migraña episódica pase a crónica, la migraña y otras cefaleas en niños y adolescentes, los condicionantes genéticos y otros aspectos biológicos que nos han hecho comprender que la migraña es un estado de ‘susceptibilidad’ para sufrir crisis, determinados marcadores moleculares (péptido relacionado con el gen de la calcitonina o CGRP, péptido intestinal vasoactivo) que parecen estar elevados en los pacientes con migraña crónica, indicando un estado de activación continua del sistema trigémino-vascular, y las consecuencias terapéuticas de todo ello. Destacamos tres avances terapéuticos en los últimos años: la constatación de la toxina botulínica tipo A en el tratamiento preventivo de la migraña crónica, los recientes y actuales ensayos clínicos sobre tratamientos relacionados con el CGRP (antagonistas de su receptor y anticuerpos monoclonales frente a subunidades de dicho receptor) y diversos abordajes neuromoduladores no farmacológicos, como la neuroestimulación con electrodos de los nervios occipitales y supra-orbitarios y la neuromodulación magnética transcraneal, aún en investigación.

-¿Cuándo están indicados en concreto los triptanes y cuándo los analgésicos?
Aunque es un asunto trillado, sigue hablándose de una estrategia terapéutica estratificada. Nos referimos a usar triptanes de entrada en los pacientes con crisis intensas y AINE en los pacientes con crisis moderadas, escalando a triptanes en caso de no haber respuesta a los AINE. En relación con los ergóticos, se acepta su uso si su eficacia es incuestionable (sin dolor en menos de 2 horas tras su toma), ausencia de efectos secundarios, crisis poco frecuentes y, por tanto, sin riesgo de uso excesivo y abuso. Sin embargo, la recomendación vigente es que, en caso de tener escoger entre un ergótico y un triptán, el último es la mejor opción. A la postre, la indicación nos la dan los pacientes. Nadie mejor que ellos para saber qué fármaco elegir según sus preferencias. Ahora bien, para que puedan escoger, debemos ofertárselos.