Redacción Farmacosalud.com

La compañía Novartis ha revelado los datos primarios de CANTOS, un estudio de Fase III para evaluar el tratamiento con ACZ885 (canakinumab) en inyecciones trimestrales, en personas con un ataque al corazón previo y aterosclerosis inflamatoria medida mediante niveles proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR)  ≥2mg/L, un marcador conocido de inflamación. Los participantes del ensayo recibieron placebo o una de tres dosis de ACZ885 en combinación con los tratamientos de referencia actual; el 91% de ellos tomaba estatinas para reducir los niveles de lípidos. El trabajo demostró que ACZ885 provocaba una reducción estadísticamente significativa del 15% del riesgo de acontecimientos cardiovasculares adversos graves (MACE), una combinación de ataque al corazón no mortal, derrame cerebral no mortal y muerte cardiovascular, en comparación con el placebo (valor p 0,021).

Dicho beneficio se mantuvo durante toda la duración de la investigación (mediana de seguimiento de 3,7 años) y fue ampliamente consistente en todos los principales subgrupos inicialmente especificados. El estudio alcanzó el objetivo primario de reducción de riesgo cardiovascular con la dosis de 150mg de ACZ885; la dosis de 300mg mostró beneficios similares y la dosis de 50mg fue menos eficaz. Los hallazgos del estudio en reducción del riesgo cardiovascular se han presentado en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) y se han publicado simultáneamente en ‘The New England Journal of Medicine’. Los detalles de los hallazgos adicionales en cáncer de pulmón del estudio CANTOS también se han presentado en el ESC y se han publicado simultáneamente en 'The Lancet'. Así, un análisis ciego, pre-planificado  de seguridad oncológica reveló una reducción del 77% en la mortalidad por cáncer de pulmón y una reducción del 67% en los casos de tumor pulmonar en pacientes tratados con 300mg de ACZ885.

“Los resultados de CANTOS son muy relevantes porque ahora tenemos evidencias claras de que, además de reducir el colesterol, luchar contra la inflamación reduce el riesgo del paciente con enfermedades cardiovasculares y tal vez incluso con cáncer de pulmón” apunta el Dr. Paul Ridker, médico, presidente del Estudio CANTOS y director del Center for Cardiovascular Disease Prevention de Brigham y del Women’s Hospital. Con más de 10.000 pacientes reclutados en la investigación en los seis últimos años, CANTOS ha sido uno de los ensayos clínicos más amplios y prolongados de la historia de Novartis. Otro beneficio positivo observado en el estudio CANTOS fue una reducción en el número de pacientes que requirieron revascularización no planificada por empeoramiento de los dolores en el pecho (angina inestable), un componente del objetivo secundario principal de los cuatro puntos de MACE.

El tratamiento con 150mg de ACZ885 provocó:

-Reducción del 17% del riesgo relativo de una combinación de ataque al corazón no fatal, derrame cerebral no fatal, muerte cardiovascular y hospitalización por angina inestable que requiriera una revascularización no programada (p <0,005)
-Reducción del 36% del riesgo relativo de hospitalización por angina inestable que requiriera una revascularización no programada, como un componente de la combinación (p <0,021)
-Reducción del 32% del riesgo relativo de revascularización coronaria (p <0,001) que era un objetivo exploratorio

También se evaluó el tiempo hasta la mortalidad por cualquier causa como objetivo secundario del estudio; la dosis de 150mg de ACZ885 demostró una reducción del 8% que no alcanzó significación estadística. El otro objetivo secundario clave (nuevo inicio de diabetes) fue neutral. Un análisis del subgrupo de pacientes que respondieron mostró que el 50% de los pacientes que lograban un valor de PCR de alta sensibilidad inferior a la mediana a tres meses tras la primera inyección, experimentaron una reducción del riesgo relativo del 27% en el objetivo primario de MACE.

La tasa global de acontecimientos adversos (AA), AA graves y abandonos por AA fue similar a la del placebo con todas las dosis de ACZ885. Durante el período de seguimiento medio de 3,7 años, se observaron infecciones graves en el 11,3% vs 10,2% y tumores en el 6,4% vs 7,1% de los participantes (ACZ885 150mg vs placebo, respectivamente). Con la dosis de 300mg, se observaron infecciones graves en el 11,7% vs 10,2% y tumores en el 6,7% vs 7,1% de los participantes (ACZ885 300mg vs placebo, respectivamente). Se produjeron infecciones mortales en uno de cada 1.000 pacientes que tomaban placebo. Aunque raros, dichos casos fueron mayores en el grupo combinado de ACZ885 que en el del placebo. Por otra parte, ACZ885 redujo a la mitad las muertes por cáncer, de forma que hubo una reducción no significativa de las muertes por cualquier causa.[1]

La atención en red reduce tiempos hasta la reperfusión

Los pacientes con infarto agudo del miocardio que llegan a los hospitales por medio del sistema de organización asistencial en red reciben el tratamiento antes que aquellos que acuden a los centros sanitarios por sus propios medios, según demuestra un estudio[2] realizado por el grupo del Dr. Ignacio Iglesias Garriz, del Servicio de Cardiología del Hospital de León, y que se ha presentado durante el Congreso Europeo de Cardiología, que se celebra en Barcelona. Se sabe que el rápido acceso a la terapia de reperfusión -generalmente mediante angioplastia primaria- por parte de los pacientes que sufren un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) aumenta su eficacia y disminuye su morbilidad y mortalidad. Es por ello que las actuales directrices europeas recomiendan la creación de una red regional para el tratamiento temprano de estos enfermos.

Esta investigación se dio a la tarea de evaluar los efectos de la implantación de la Red de Infarto de Miocardio en un hospital español, así como a analizar las características de los pacientes que acceden a este sistema organizativo y compararlas con las de aquellos enfermos que acuden por sus propios medios para determinar si el uso de la red está relacionado con la mortalidad a corto plazo. Se trata de un estudio observacional prospectivo que analiza datos de los pacientes atendidos en el Hospital de León, entre febrero de 2015 y septiembre de 2016, que cumplían tres criterios: dolor en el pecho, menos de 12 horas desde el inicio de los síntomas y elevación del segmento ST en al menos 2 derivaciones contiguas en el electrocardiograma. En total se incluyeron en el estudio 334 enfermos y se pudo comprobar que el 59% por ciento de ellos utilizó la Red de Infarto de Miocardio para llegar al hospital.

Según los resultados del trabajo, los pacientes que usaron la red asistencial eran más jóvenes (64 ± 14 vs 69 ± 14 años), con mayor prevalencia de tabaco (85% vs 45%,) y una menor prevalencia de diabetes mellitus (16% vs 23%). La diferencia entre el tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas hasta la introducción de la guía en la arteria coronaria fue de 36 minutos entre los pacientes atendidos por medio de la red asistencial respecto a los pacientes que acudieron a los hospitales por sus propios medios, con una mediana de 209 minutos frente a una mediana 245 minutos. La diferencia es aún más significativa en el tiempo desde la llegada al hospital hasta la introducción de la guía: 40 minutos frente a 75 minutos entre ambos grupos. Los pacientes que llegaron al hospital a través de la Red de Infarto de Miocardio tuvieron una mejor supervivencia a medio plazo. Sin embargo, en el análisis multivariable el método utilizado por el paciente para llegar al hospital no se asoció con diferencias significativas en la mortalidad total.

Cómo mejorar la supervivencia ante los infartos más frecuentes

La intervención precoz con terapias invasivas, como la angioplastia, aumenta la supervivencia y mejora la calidad de vida de las personas que han sufrido un infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST, según los resultados de un estudio llevado a cabo en el Servicio de Cardiología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (CHUS), y que ha sido presentado por la Dra. Charigan Abou en el encuentro de la Sociedad Europea de Cardiología.

Según explica el Dr. José R. González-Juanatey, jefe de Servicio de Cardiología del mencionado centro, este tipo de infarto es el más común entre la población y representa dos tercios del total de casos de los síndromes coronarios agudos. Aunque su pronóstico suele ser mejor que el infarto con elevación del ST durante la hospitalización, su pronóstico a largo plazo es peor y en estos enfermos el tratamiento invasivo suele llevarse a cabo en una menor proporción de casos y con un retraso mayor que lo recomendado por las guías de práctica clínica. “Creemos que hay que hacer un mayor esfuerzo organizativo en la atención a este grupo de pacientes, ya que hasta ahora nos hemos concentrado casi siempre en el infarto con elevación del segmento ST, para el que se han puesto en marcha programas de angioplastia primaria”, en palabras de Juanatey.

A su juicio, los pacientes que presentan un infarto sin elevación del segmento ST “deberían tener la posibilidad de acceder a una coronariografía, así como a terapias intervencionistas en menos de 24 horas, tal y como recomiendan las guías de práctica clínica”. Para él, “es urgente crear redes asistenciales” para estos enfermos y bien pueden ser “las mismas que estamos usando para el infarto más grave o, al menos, una organización similar que nos permita garantizar la estrategia invasiva precoz en este tipo de pacientes”. Actualmente sólo se benefician de esta intervención uno de cada cuatro enfermos, dado que esta alternativa terapéutica sólo se realiza en algunos hospitales -principalmente en los que disponen de un servicio de hemodinámica in situ- pero no de forma estructurada como sucede en el caso de los infartos más graves. “Este estudio demuestra que la intervención precoz es uno de los determinantes de que los pacientes tengan menos complicaciones y vivan más, en definitiva, que tengan un mejor pronóstico”.

Nueva estrategia de tratamiento percutáneo

Los pacientes con enfermedad coronaria que tienen afectados tres vasos son candidatos al tratamiento con técnicas intervencionistas y, en muchos casos, se pueden ahorrar la cirugía abierta. Actualmente, las guías de práctica clínica recomiendan estas técnicas poco invasivas cuando los pacientes tienen baja complejidad anatómica y, por tanto, un menor riesgo de eventos cardiacos asociados a largo plazo. Ahora, un nuevo estudio presentado en ESC 2017 concluye que añadir los parámetros clínicos a la estratificación de estos pacientes permite mejorar los resultados clínicos de estos enfermos. El trabajo, realizado en 22 centros europeos, analiza datos de 465 pacientes. Los investigadores principales son el Dr. Javier Escaned, del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid, y el Dr. Adrian Banning, del John Radcliffe Hospital de Oxford, en el Reino Unido.

Los resultados de esta investigación ponen de manifiesto que la implantación sistemática de un compendio de medidas que han demostrado de forma aislada su utilidad (la estrategia SYNTAX II), contribuyen a mejorar el pronóstico de estos enfermos. Uno de los aspectos de la estrategia SYNTAX II fue utilizar la fisiología coronaria para tratar únicamente aquellos estrechamientos que impedían de forma significativa el flujo sanguíneo. La aplicación de esta medida llevó a evitar un tratamiento innecesario en más del 30% del total de vasos afectados. Es decir, que a pesar de que todos los pacientes se incluyeron en el estudio por presentar estenosis en tres arterias coronarias, finalmente, sólo fue necesario tratar los tres vasos en el 37% de los enfermos. Gracias a ello las intervenciones se simplificaron y se evitaron los riesgos asociados a una intervención innecesaria.

Otros aspecto de esta estrategia es el tratamiento de las oclusiones coronarias crónicas, el tipo de estrechamiento coronario más difícil de tratar con angioplastia. Utilizando técnicas contemporáneas, realizadas por operadores expertos en este tipo de lesiones, se logró una tasa de éxito del 87%, en comparación con el 53% que se había obtenido en el estudio SYNTAX. Los expertos comentan además que un aspecto clave del estudio fue la adecuada valoración e indicación de tratamiento utilizando un índice nuevo, el SYNTAX score II. "Esta nueva escala clasifica a los pacientes no sólo en base a las dificultades técnicas relacionadas con la anatomía coronaria, sino que tiene en consideración otras variables como el género, la fracción de eyección, si se tiene disfunción renal, si hay enfermedad vascular periférica o enfermedad pulmonar. Por lo tanto, se obtiene una valoración mucho más personalizada del riesgo asociado tanto a la cirugía como al intervencionismo. Entonces tanto el médico como el paciente pueden comparar los resultados esperables y tomar decisiones mucho más justificadas sobre cuál es el mejor tipo de tratamiento”.

Un desfibrilador nunca puede matar a nadie

Aunque una gran parte de la población cree que un desfibrilador externo automatizado (DEA) puede ser peligroso, la realidad es que justamente lo que nunca va a hacer es matar a nadie. Cuando se produce una muerte súbita, las posibilidades de sobrevivir son prácticamente nulas si no hay un DEA cerca. Por ello cuantos más desfibriladores haya instalados mejor,  incluso en poblaciones muy pequeñas, como fue el caso de Sant Jaume de Frontanyà, el pueblo más pequeño de Catalunya con tan solo 30 habitantes, pero con una zona de paso de excursionistas. “Su alcalde se empeñó en poner un desfibrilador en el pueblo y tres meses más tarde salvó la vida de un excursionista”, explica el Dr. Ramón Brugada, del Hospital Universitario de Girona Dr. Trueta y uno de los autores de un estudio presentado en el Congreso.

La mayoría de estos dispositivos de cardioprotección están en poblaciones urbanas. Los hemos visto en hoteles, centros comerciales, aeropuertos, centros deportivos, farmacias, mercados, estaciones de transporte e incluso en salas de fiestas. Pero en el año 2011, la Diputación de Girona, a través de su organismo de Salud DIPSALUT, quiso instalar estos dispositivos fijos en todos los 221 municipios de la provincia, por pequeña que fuera la localidad. Después de hacer una valoración, en la que participó la Facultad de Medicina de la Universidad de Girona, se calculó que se tenían que colocar unos 600 DEA fijos, además de los desfribriladores móviles, lo que equivalía a 1 por cada 1.500 habitantes, lo que ascendió a un total de 747 desfibriladores. Gracias a este programa de desfibrilación con acceso público en una región geográficamente dispersa basada en el uso de DEA fijos y móviles, el primero de estas características, se han salvado 38 vidas por paro cardíaco fuera del hospital. Los desfibriladores móviles fueron los que más víctimas salvaron, con una tasa 12 veces más alta.

Enseñar la reanimación cardiopulmonar en la escuela

Se estima que se producen 350.000 paradas cardiorrespiratorias (PCR) o muertes súbitas cada año en Europa, de las cuales menos de un tercio, unas 100.000, reciben maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP), y de éstas solo llegan al hospital menos de 40.000 pacientes, siendo sólo un 25% las personas que salen del hospital (menos del 3% de todas las paradas cardiorespiratorias) con buen pronóstico, según la escala neurológica de CPC (Cerebral Performance Categories). “Ante estas cifras queríamos averiguar el grado de conocimiento que tiene la población general en nuestro medio sobre la parada cardiorrespiratoria y si saben aplicar maniobras de reanimación cardiopulmonar básicas”, explica el Dr. Jordi Bañeras del Hospital Vall d’Hebrón, y uno de los autores de la investigación.

El estudio, en el que participarón más de 3.000 personas, consistió en la realización de una encuesta que se llevó a cabo de forma simultánea en diferentes centros de atención primaria, farmacias, centros deportivos, escuelas, centros de educación secundaria y universidades de la región Norte de Barcelona. De los encuestados, el 84,2% había oído hablar de la muerte súbita (64,5% en los medios de comunicación), pero sólo el 36,1% identificaría la parada cardiorrespiratoria como "no responde y no respira normalmente". El 13,8% de los encuestados había presenciado alguna vez una parada cardiorrespiratoria y el 6,7% declaró haber efectuado maniobras de RCP (excluido el personal sanitario).

“Este dato del estudio es muy revelador, ya que muestra que la muerte súbita es un problema frecuente y si tomásemos medidas y la mayoría de la población supiese hacer maniobras de reanimación cardiopulmonar, aumentaría el número de personas con buen pronóstico neurológico”, indica Bañeras. La desfibrilación precoz y las compresiones torácicas de calidad son estrategias que aumentan la supervivencia en caso de una parada cardiorrespiratoria. Pero “las compresiones tienen que estar bien hechas: es necesario que el tórax se comprima al menos 5 centímetros de profundidad y no más de 6 cm, deben realizarse a una frecuencia entre 100 y 120 por minuto, y además hay que hacer una buena descompresión. Esto implica que se tiene que enseñar y recordar de forma totalmente práctica. Pensamos, tal y como se ha demostrado en otros países, que las escuelas son el lugar ideal para enseñar estas maniobras”. En este sentido, el Dr. Bañeras afirma que “estamos trabajando para saber la mejor manera de enseñar este tipo de maniobras a toda la población, pero pensamos que la enseñanza de RCP debe establecerse en los currículums escolares para que los alumnos terminen su educación sabiendo cómo se efectúa este tipo de maniobras y no las vayan a olvidar en su vida”.

El tejido adiposo epicárdico podría ser clave como protector

Investigadores del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV) han identificado al tejido adiposo epicárdico como clave frente a la insuficiencia cardíaca, lo que supone un nuevo paso en el tratamiento y prevención de esta patología, un grave problema de salud pública y una de las principales causas de hospitalización en los países desarrollados. En esta investigación[3], publicada en el ‘International Journal of Medical Sciences’, participan investigadores del CIBERCV del grupo de Eduardo de Teresa del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga, del Complejo Hospitalario de A Coruña y del Hospital Universitario de Salamanca, además del CIBER de Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CIBEROBN). Su objetivo, según los autores, ha sido evaluar los genes termogénicos presentes en el tejido adiposo epicárdico, relacionado con el miocardio y las arterias coronarias, en pacientes que sufren de insuficiencia cardíaca y se ha demostrado que su adecuada expresión es un factor protector contra la dolencia, lo que sugiere que “una pérdida de las características del tejido adiposo marrón derivaría en cambios nocivos en el metabolismo del corazón”, mantienen los investigadores.

Según explican Luis M. Pérez Belmonte, Mercedes Millán Gómez e Inmaculada Moreno Santos, investigadores del grupo de Eduardo de Teresa, “nuestro estudio demuestra que la edad, que el individuo sea del sexo masculino, la obesidad, diabetes tipo 2 y la hipertensión, entre otros factores, se asocian con los niveles de expresión de los genes termogénicos en el tejido adiposo epicárdico y riesgo de enfermedad cardiovascular”. Además, los investigadores han relacionado la presencia de enfermedad de las arterias coronarias como factor de riesgo de la diabetes mellitus tipo 2. En definitiva, indican los investigadores del CIBERCV, “los genes termogénicos podrían representar un nuevo objetivo terapéutico de cara a la prevención y tratamiento de la insuficiencia cardíaca”.

Ticagrelor reduce un 29% el riesgo de muerte cardiovascular

Por su parte, la compañía AstraZeneca ha anunciado los resultados de un nuevo subanálisis de los datos del ensayo Fase III PEGASUS-TIMI 54 que demuestran una reducción del riesgo de muerte por causas cardiovasculares en un 29% (p = 0,0041) con el tratamiento con Brilique® (ticagrelor) 60 mg dos veces al día, frente a placebo, en pacientes que toman ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis bajas pero que aún presentan un riesgo alto de padecer un episodio aterotrombótico, una de las causas principales del síndrome coronario agudo (SCA) y muerte por causas cardiovasculares.

Los pacientes recibieron ticagrelor dentro de los dos años posteriores a haber sufrido un ataque al corazón (infarto de miocardio, IM) o en el plazo inferior o igual a un año de la interrupción de un tratamiento de antiagregación plaquetaria con un inhibidor del receptor del ADP. Los resultados más recientes destacan un posible beneficio CV protector asociado al tratamiento a más largo plazo con ticagrelor 60 mg, frente al periodo de tratamiento habitual de 12 meses después del evento cardiovascular.

Resultados del stent con revestimiento de oxinitruro de titanio (ONTi)

En el marco del Congreso ESC, el Dr. Pim Tonino (cardiólogo intervencionista del Centro de Cardiología del Hospital Catharina de Eindhoven, Holanda), ha presentado los resultados de un estudio en el que se comparó un stent con revestimiento de ONTi (OPTIMAX^_TM de Hexacath, París, Francia) con un SLE (SYNERGYTM de Boston Scientific, Marlborough, Estados Unidos) en pacientes con Síndrome Coronario Agudo (SCA). “Los resultados del estudio TIDES-ACS nos demuestran que el stent con revestimiento de oxinitruro OPTIMAX no es inferior a uno de los stents liberadores de fármacos (SYNERGY) que más se utilizan en la cardiología intervencionista actual en pacientes con síndrome coronario agudo”, explica Tonino.

Este estudio se llevó a cabo en 12 centros de varios países y en él se aleatorizó a 1.491 enfermos con SCA (en una proporción de 2:1) para recibir el stent con revestimiento de ONTi (989) o el SLE (502). El criterio de valoración principal fue la tasa de acontecimientos adversos cardíacos mayores (AACM), un criterio de valoración combinado de muerte de origen cardíaco, infarto de miocardio (IM) no mortal y revascularización de lesiones diana (RLD) producidas por isquemia a los 12 meses. El criterio de valoración principal ocurrió en el 6,3% de los pacientes que recibieron el stent con revestimiento de ONTi y en el 7,0% de los pacientes que recibieron el SLE (CR 1,12 [IC del 95% 0,73–1,72], valor de p para la no inferioridad <0,001, valor de p para la superioridad =0,66).

Las mujeres con angina de pecho, con peor calidad de vida

Las mujeres que sufren angina de pecho estable tienen peor calidad de vida que los hombres a pesar de compartir una incidencia de factores de riesgo similar y recibir el mismo tratamiento, según se desprende de un estudio presentado en el encuentro ESC. El estudio observacional multicéntrico, que incluyó a 1.507 pacientes, de los cuales 272 eran mujeres con angina de pecho estable, consistió en la recogida de los datos epidemiológicos y analíticos habituales, y además de la realización de los cuestionarios SF-12, Seattle Angina Questionnaire (SAQ) y Morisky-Green.

Comparado con los hombres, las mujeres tenían más edad, similar prevalencia de hipertensión arterial y diabetes mellitus, pero mayores tasas de insuficiencia cardíaca, asma e hipotiroidismo y una frecuencia cardíaca más alta, pero eran menos fumadoras, tenían tasas más bajas de enfermedad arterial periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e infarto de miocardio previo.

La telemedicina reduce a la mitad el coste global sanitario

La incorporación del uso de la telemedicina a la atención multidisciplinar de pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) no sólo reduce a la mitad los costes sanitarios, sino que además mejora el pronóstico debido a la disminución de ingresos hospitalarios de este tipo de enfermos, según se desprende de un subanálisis del estudio ICOR (insuficiencia cardíaca de optimización remota), presentado en el Congreso Europeo de Cardiología. ICOR fue coordinado por el Dr. Josep Comín Colet en colaboración con el Institut Català de la Salut, la Fundación Gol de Investigación en Atención Primaria y el Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques (IMIM).

La telemedicina aplicada a la atención de pacientes con insuficiencia cardíaca consiste en la realización de visitas médicas a través de videoconferencias, conjuntamente con la monitorización a distancia de diferentes variables.

Referencias
1. Ridker, PM, et al. Effect of interleukin-1β inhibition with canakinumab on incident lung cancer in patients with atherosclerosis: exploratory results from a randomised, double-blind placebo-controlled trial. The Lancet. 2017; S0140-6736(17)32247-X.
2. Ascencio Lemus MG, Iglesias Garriz I, Prieto Salvador I, Del Castillo Garcia S, Alonso Orcajo N, et al. Short-term mortality on ST-segment myocardial infarction after the implementation of a rapid access system to reperfusion. ESC Congress 2017. Abstrat 82119.
3. Expression of epicardial adipose tissue thermogenic genes in patients with reduced and preserved ejection fraction heart failure. Luis M. Pérez-Belmonte, Inmaculada Moreno-Santos, Juan J. Gómez-Doblas, José M. García-Pinilla, Luis Morcillo-Hidalgo, Lourdes Garrido-Sánchez, Concepción Santiago-Fernández, María G. Crespo-Leiro, Fernando Carrasco-Chinchilla, Pedro L. Sánchez-Fernández, Eduardo de Teresa-Galván, Manuel Jiménez-Navarro. http://www.medsci.org/v14p0891