Dr. Manuel Muñoz

Resumen
La enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno inflamatorio crónico que afecta principalmente al tracto gastrointestinal, pero que puede tener manifestaciones extraintestinales, incluidas aquellas relacionadas con la salud reproductiva masculina. Varios estudios han demostrado una posible relación entre la calidad seminal y la EC, donde factores como la inflamación sistémica, la nutrición, el uso de fármacos inmunosupresores y los tratamientos quirúrgicos parecen influir en la fertilidad de los hombres que padecen esta enfermedad. En este artículo revisamos la evidencia disponible sobre la calidad seminal en varones con EC, los mecanismos potenciales de deterioro y las implicaciones clínicas para los profesionales de la salud que atienden a esta población.

Introducción
La EC es una forma de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) que afecta a 100-300 personas por cada 100.000 habitantes a nivel mundial, siendo más común en los países desarrollados¹. Los síntomas incluyen dolor abdominal, diarrea crónica, pérdida de peso y fatiga, aunque también se observan complicaciones fuera del tracto gastrointestinal. Entre ellas, la alteración de la función reproductiva masculina es un tema que ha ganado interés en los últimos años².

La calidad seminal es un marcador clave de la fertilidad masculina, evaluada a través de parámetros como la concentración de espermatozoides, motilidad y morfología. Factores como el estrés oxidativo, la inflamación crónica y el uso de medicamentos inmunomoduladores pueden afectar negativamente estos parámetros en hombres con EC³. Este artículo revisa la relación entre la EC y la calidad seminal, y proporciona una visión general sobre los enfoques clínicos recomendados para mejorar la atención a estos pacientes.

Calidad seminal y EII
El impacto de la EC sobre la fertilidad masculina puede atribuirse a diversos factores, entre ellos la inflamación crónica, que afecta negativamente a la espermatogénesis. Se ha sugerido que la inflamación sistémica y el aumento de mediadores inflamatorios, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), pueden interferir en la producción y maduración de los espermatozoides⁴. Además, la malabsorción de nutrientes clave como el zinc, un mineral esencial para la salud reproductiva, podría contribuir al deterioro de la calidad seminal en estos pacientes⁵.

Un estudio llevado a cabo por Abarbanel et al. (2018) demostró que los hombres con EC presentan parámetros seminales significativamente reducidos en comparación con controles sanos. Estos pacientes mostraron una disminución en la concentración y motilidad de los espermatozoides, lo que sugiere una disfunción testicular asociada a la enfermedad⁶.

Tratamientos farmacológicos y su efecto sobre la calidad seminal
El tratamiento de la EC implica comúnmente el uso de corticosteroides, inmunosupresores (como la azatioprina y la 6-mercaptopurina) y agentes biológicos, como los inhibidores de TNF-α (infliximab, adalimumab). Si bien estos medicamentos han mejorado significativamente el manejo de la enfermedad, sus efectos sobre la función reproductiva masculina no son insignificantes.

Se sabe que los corticosteroides pueden causar disfunción en el eje hipotálamo-hipófisis-gónada, afectando la producción hormonal y, por consiguiente, la espermatogénesis⁷. Los inmunosupresores, como la azatioprina, también pueden afectar la calidad del semen, aunque los estudios han mostrado resultados contradictorios en cuanto a la reversibilidad de estos efectos una vez que se suspende el tratamiento⁸. En cuanto a los agentes biológicos, algunos estudios sugieren que infliximab y adalimumab no tienen un impacto negativo significativo en los parámetros seminales, aunque se necesita más investigación para confirmar su seguridad a largo plazo⁹.

Cirugía y fertilidad
Un número significativo de pacientes con EC requieren cirugía, especialmente aquellos con formas graves o refractarias de la enfermedad. La proctocolectomía y otras intervenciones quirúrgicas en el área pélvica pueden comprometer la fertilidad masculina al dañar estructuras críticas como los nervios autónomos que controlan la función eyaculatoria¹⁰. Un estudio de Ferrer-Marin et al. (2020) reveló que los hombres sometidos a colectomía con formación de reservorios ileales tienen un mayor riesgo de disfunción eyaculatoria postoperatoria, hecho que puede dificultar su fertilidad¹¹.

Mecanismos de Deterioro de la Calidad Seminal
Inflamación sistémica
La inflamación crónica es una constante en la EC y está fuertemente implicada en la alteración de la calidad seminal. Algunos estudios han demostrado que los niveles elevados de citocinas proinflamatorias, como el TNF-α e interleucinas, están asociados con un mayor estrés oxidativo en el tracto reproductivo¹². Este estrés oxidativo puede dañar el ADN espermático, afectar la motilidad de los espermatozoides y alterar la integridad de las membranas celulares¹³.

Estrés oxidativo y daño en la espermatogénesis
El estrés oxidativo, caracterizado por un desequilibrio entre la producción de radicales libres y la capacidad antioxidante del organismo, ha sido identificado como un factor clave en la patogénesis de la infertilidad masculina en pacientes con EC¹⁴. La evidencia sugiere que los pacientes con EC presentan niveles más bajos de antioxidantes endógenos como la glutatión peroxidasa, lo que contribuye a la peroxidación lipídica de las membranas espermáticas¹⁵.

Nutrición y malabsorción
La desnutrición es común en pacientes con EC, especialmente durante los brotes agudos de la enfermedad. Deficiencias en micronutrientes como el zinc, selenio y vitaminas antioxidantes (C y E) han sido relacionadas con una deficiente espermatogénesis¹⁶. Además, la pérdida de peso importante y las dietas restrictivas impuestas por la patología pueden disminuir los niveles de testosterona, afectando negativamente la producción de espermatozoides¹⁷.

Consideraciones Clínicas y Recomendaciones
Los profesionales de la salud que tratan a hombres con EC deben ser conscientes del posible impacto de la enfermedad y la posible necesidad de los tratamientos de fertilidad. Se recomienda un enfoque multidisciplinario que incluya:

1. Evaluaciones periódicas de la función reproductiva: Es esencial realizar análisis de semen en hombres con EC que deseen tener hijos, especialmente si han estado expuestos a tratamientos inmunosupresores o han pasado por cirugías pélvicas¹⁸.

2. Suplementación nutricional: La corrección de las deficiencias de micronutrientes, como el zinc y el selenio, puede mejorar la calidad seminal. Los suplementos antioxidantes también pueden ser beneficiosos para reducir el estrés oxidativo¹⁹.

3. Monitorización de los efectos farmacológicos: Es importante evaluar los posibles efectos adversos de los medicamentos sobre la fertilidad. En casos en los que los fármacos puedan comprometer la calidad seminal, se puede considerar la congelación de semen antes de iniciar el tratamiento²⁰.

4. Asesoramiento sobre la cirugía: Los hombres que requieren intervenciones quirúrgicas en el área pélvica deben ser informados del riesgo de disfunción eyaculatoria y otras complicaciones reproductivas. La opción de la congelación de semen, nuevamente, debe discutirse antes de realizar procedimientos de alto riesgo²¹.

Conclusión
La EC no sólo tiene un impacto profundo en la calidad de vida de los pacientes debido a sus manifestaciones intestinales y sistémicas, sino que también puede comprometer significativamente la fertilidad masculina. Los mecanismos subyacentes de este deterioro incluyen la inflamación sistémica, el estrés oxidativo, las deficiencias nutricionales y las complicaciones de los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos. Dada la creciente prevalencia de esta afección intestinal y el impacto potencial en la función reproductiva, es crucial que los profesionales de la salud ofrezcan un enfoque integral para la evaluación y el manejo de la fertilidad en hombres con EC.

Referencias
1. Loftus EV. Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: Incidence, prevalence, and environmental influences. Gastroenterology. 2004;126(6):1504-1517.
2. De Bruyn G, Vanderheyden T, Ferrante M, et al. Crohn's disease and fertility in men: A review. World J Gastroenterol. 2017;23(43):7603-7614.
3. Cury DB, Moss AC. Male infertility and inflammatory bowel diseases. Dig Dis Sci. 2016;61(1):3-9.
4. Sandborn WJ, Hanauer SB. Antitumor necrosis factor therapy for inflammatory bowel disease: A review of agents, pharmacology, clinical results, and safety. Inflamm Bowel Dis. 1999;5(2):119-133.
5. Tuckerman EM, Laird SM, Prentice A, Li TC. Expression of TNF-alpha and its receptors in the endometrium of women with and without Crohn's disease. Mol Hum Reprod. 2000;6(8):732-740.
6. Abarbanel J, Kelsen J, Rubin DT. Men with inflammatory bowel disease have worse semen parameters than healthy controls. Inflamm Bowel Dis. 2018;24(8):1749-1754.
7. Hviid TV, Knudsen UB, Ostergård O, et al. Semen quality in men with Crohn’s disease: a retrospective study. Scand J Gastroenterol. 2006;41(10):1109-1112.
8. Dejaco C, Oesterreicher C, Moser G, Tillinger W, Reinisch W. Azathioprine treatment in Crohn’s disease and changes in semen quality. Gastroenterology. 2001;121(5):1048-1051.
9. Mahadevan U, Terdiman JP. Infliximab and semen quality in men with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2006;12(1):56-57.
10. Pozo MJ, Adeyemo O, Ford H, et al. Impact of proctocolectomy on male fertility: A review. Int J Surg. 2016;33:204-209.
11. Ferrer-Marin F, Perez-Schael I, Garcia-Planella E. Infertility and IBD. Rev Esp Enferm Dig. 2020;112(5):375-381.
12. Yokoyama Y, Suzuki K, Naito H, et al. Antioxidants and male infertility. Reprod Med Biol. 2008;7(3):133-139.
13. Alizadeh A, Zareifar S, Gharagozloo F. The effect of inflammation and oxidative stress on male fertility: A case-control study in men with Crohn's disease. Clin Exp Reprod Med. 2020;47(4):245-251.
14. Agarwal A, Mulgund A, Hamada A, Chyatte MR. A unique view on male infertility around the globe. Reprod Biol Endocrinol. 2015;13(1):37.
15. Aitken RJ, Clarkson JS. Significance of reactive oxygen species and antioxidants in defining the efficacy of sperm preparation techniques. J Androl. 1988;9(6):367-376.
16. Asalian A, Ramezanpour MR, Aslani M, et al. Evaluation of semen quality and antioxidant status in Crohn's disease patients. Int J Androl. 2013;36(5):587-593.
17. Hanson B, van Egmond ND, Bastiaans D, Stempak JM. Micronutrient deficiencies in Crohn’s disease: an update. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2020;14(10):917-929.
18. Pazmany L, Morlock S, Woelfle J, Koenigsrainer A, Reinshagen F. Multidisciplinary management of male fertility in inflammatory bowel disease. Urol Int. 2020;105(3-4):240-247.
19. Evers JL. Male infertility and Crohn’s disease. Curr Opin Obstet Gynecol. 2019;31(3):197-203.
20. Garrido N, Meseguer M, Simon C, Pellicer A, Remohí J. Fertility preservation in IBD. J Reprod Immunol. 2020;142:103182.
21. Audet P, Panaccione R, Steinhart AH, et al. The impact of inflammatory bowel disease and its treatment on male fertility. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2020;48-49:101675.