Dr. Nicolás Cobos / Redacción Farmacosalud.com

Según el doctor Nicolás Cobos, “la calidad de vida de los asmáticos tratados es generalmente buena, sobre todo si focalizamos el sentido de calidad de vida con respecto a visitas a urgencias o ingresos hospitalarios, ya que los fármacos de que disponemos nos permiten casi siempre lograr un buen control de la enfermedad. Pero si el objetivo del tratamiento es conseguir el máximo control clínico y la máxima calidad de vida, los cuestionarios que nos permiten valorarla deberían ser una herramienta cotidiana en las manos de los pediatras que controlan a los niños asmáticos”.

-Dado  que la calidad de vida se expresa en parámetros físicos, afectivos y sociales, ¿cuál es la calidad de vida que mayoritariamente presentan los niños con asma que son tratados?
Aunque en la actualidad la inmensa mayoría de los niños asmáticos tratados tienen una calidad de vida generalmente bastante buena, la mayoría de los pediatras reconocen la importancia de su valoración en sus pacientes. La clínica nos informa sobre la situación respiratoria del niño, pero no de su estado psíquico, emocional y social.

Con frecuencia los padres no perciben en qué sentido y en qué medida la enfermedad afecta la calidad de vida de su hijo en relación con su salud. Su enfermedad puede angustiarlo a causa de los síntomas, tales como la tos persistente, las sibilancias y sobre todo la dificultad respiratoria. Es relativamente frecuente que el niño presente cierta limitación física, ya sea real o, como sucede muchas veces, intuitiva. Pueden sentirse frustrados al considerar, por muy controlada que esté su asma, que son distintos a sus amigos, y que teóricamente no pueden participar en las mismas actividades. Con frecuencia le preguntan a su médico: ‘¿Cuándo me curaré?’.

No se ha demostrado ninguna diferencia de género, salvo en la adolescencia, donde la calidad de vida de las chicas es peor que la de los chicos[1]. En cambio, sí es cierto que los niños asmáticos pasan más tiempo leyendo, viendo TV y utilizando  los ordenadores que los no asmáticos, mientras que éstos pasan más tiempo con sus amigos después de la escuela.

Afortunadamente, como decíamos al principio, la calidad de vida de los asmáticos tratados es generalmente buena, sobre todo si focalizamos el sentido de calidad de vida con respecto a visitas a urgencias o ingresos hospitalarios, ya que los fármacos de que disponemos nos permiten casi siempre lograr un buen control de la enfermedad. Pero si el objetivo del tratamiento es conseguir el máximo control clínico y la máxima calidad de vida, los cuestionarios que nos permiten valorarla deberían ser una herramienta cotidiana en las manos de los pediatras que controlan a los niños asmáticos.

-¿Qué aspectos debe tener en cuenta un profesional médico a la hora de valorar la calidad de vida de un asmático de corta edad (2-5 años) con respecto a niños asmáticos de mayor edad?
Es evidente que a los niños de tan corta edad no se les puede pasar ningún cuestionario, por lo que para valorar su calidad de vida debemos pasar el cuestionario a los cuidadores, de manera que a través de ellos podamos averiguar los trastornos que la enfermedad ocasiona en el niño. Vemos pues, que es de manera indirecta cómo podremos hacernos una idea del impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida de estos niños, mientras que en los niños mayores de 5 o 6 años la valoración la hacen ellos mismos en la mayoría de los casos.

Por otro lado, es también muy importante valorar la repercusión que la enfermedad del niño tiene sobre sus cuidadores; en este sentido, múltiples trabajos han validado el ‘Child Health Questionnaire Parent Form 28 questions (CHQ-PF28)’.

El ‘Infant Toddler Quality of Life Questionnaire (ITQOL)’ fue específicamente diseñado para niños de 2 meses hasta los 5 años de edad, y adopta la definición de salud de la OMS como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente como la ausencia de enfermedad. Se utiliza en protocolos estándar, ensayos clínicos, etc. [2,3]. Existen 2 versiones del ITQOL: la versión corta de 47 ítems y la versión larga de 97. Cada ítem se valora por medio de una escala visual analógica (EVA) que va de 0 a 100. Las preguntas se dirigen a múltiples aspectos relacionados con la salud, tales como limitaciones secundarias a su estado de salud, problemas de aprendizaje, desarrollo psicomotor, molestias o disconfort, conducta, qué nivel de gravedad consideran, ansiedad o preocupación que la enfermedad del niño les produce, hasta qué punto la enfermedad del niño limita el tiempo en que los padres pueden dedicarse a sí mismos, etc.

En resumen, podemos decir que existen también herramientas completamente validadas para valorar la calidad de vida de los niños pre-escolares afectos de procesos respiratorios que cursan con sintomatología compatible con el diagnóstico de asma.

-¿El  nivel de gravedad de la enfermedad  es también determinante en dicha valoración?
Son muchos los factores que influyen en la calidad de vida de los niños asmáticos, y entre ellos la gravedad, puesto que de ella depende su actividad física, el número de visitas a su pediatra y a servicios de urgencias, e incluso posibles ingresos hospitalarios, etc.

Taminskiene[4] publica en ‘Pediatric  Pulmonology’  un interesante trabajo con 553 niños asmáticos, escoceses, con un promedio de edad de 10'3 años, de los cuales el 58% eran niños, en los que valora su calidad de vida en relación con la gravedad de su asma. La puntuación se reducía un 30% en aquellos niños situados en el escalón 4 de gravedad, según la British Thoracic Society, con respecto a los situados en el escalón 1. Otros trabajos abundan en este sentido[5].

-¿Cuál es la fiabilidad de los cuestionarios que determinan la calidad de vida de los pacientes con asma pediátricos?
Los objetivos básicos que debemos proponernos los pediatras que tratamos a niños asmáticos comprenden minimizar en todo lo posible la sintomatología de la enfermedad con la menor medicación posible, y al mismo tiempo conseguir que la calidad de vida del niño sea absolutamente normal. Nos resulta relativamente fácil valorar los aspectos clínicos de la enfermedad, pero no resulta tan fácil valorar el impacto que la misma determina sobre la calidad de vida del niño.

En este sentido, los cuestionarios encaminados a valorar la calidad de vida, puesto que nos permiten determinar de manera directa el impacto físico, social, emocional y ocupacional, se han convertido en una herramienta fundamental para el control integral del asma, tanto en los niños como en los adultos. Es muy importante también tener en cuenta el efecto que el asma del niño causa en la familia en su conjunto, no solamente para comparar los beneficios de nuestros tratamientos, sino también para programar otras intervenciones de apoyo psicológico. En este sentido es interesante utilizar también el ‘Pediatric Asthma Caregiver’s Quality of Life Questionnaire” (PACQLQ)’.

Juniper en 1966 publica un artículo[6] en el que describe la metodología para valorar la calidad de vida en el niño con asma. Disponemos desde entonces de un cuestionario de calidad de vida para niños asmáticos (PAQLQ) que nos permite ‘medir’ los problemas físicos, emocionales y sociales que pesan sobre ellos. El PAQLQ está dirigido básicamente a niños de 7 a 17 años. Contiene 23 ítems distribuidos en 3 dimensiones: síntomas (10 ítems), función emocional (8 ítems) y limitación de las actividades (5 ítems). Las opciones de respuesta de cada ítem van del 1 al 7. La validación del cuestionario en múltiples estudios en distintos países han demostrado que los niños a partir de los 7 años, en general, entienden perfectamente las preguntas y que son capaces de responderlas adecuadamente. Entre los 7 y 11 años hemos de valorar en cada caso si es mejor la autoadministración o la administración del cuestionario por parte del profesional.

Nosotros también validamos la versión española del PAQLQ[7]. La fiabilidad se evaluó en términos de consistencia interna y fiabilidad test-retest demostrando ser un instrumento válido, fiable y sensible a los cambios para medir la calidad de vida en relación con la salud en los niños asmáticos de 7 o más años de edad.

-¿Qué avances y actualizaciones destacaría en el manejo del asma infantil en estos últimos años?
Por desgracia, la curación del asma no se vislumbra en un futuro próximo. Sin embargo, a día de hoy disponemos de un grupo de fármacos que nos permiten mejorar la calidad de vida de los niños asmáticos en la inmensa mayoría de los casos, para lo cual es fundamental conseguir un buen cumplimiento terapéutico y la comprensión y uso adecuado de la medicación por parte del niño si la edad es adecuada, y  siempre por parte de sus cuidadores. El objetivo básico que hemos de perseguir al tratar a un niño con asma es conseguir el control total de la enfermedad, es decir, actividad física normal, ausencia de sintomatología y función pulmonar normal… y todo ello, con la mínima medicación posible.

¿Cuáles son los elementos de que disponemos en la actualidad para conseguir este objetivo? En estos últimos años se han producido grandes avances en el manejo del asma infantil, tanto desde el punto de vista clínico como terapéutico.

1- Actualmente, el diagnóstico clínico de asma en los niños mayores de 6 años, así como el de su evolución, debe de apoyarse siempre en la exploración funcional respiratoria. La espirometría y el test de broncodilatación nos permiten valorar el grado de obstrucción y su reversibilidad. En determinados casos, es posible practicar un estudio de hiperrespuesta bronquial, que es sinónimo de asma.

2- Las modernas técnicas de imagen ocasionalmente nos pueden resultar de gran utilidad. Así, por ejemplo, la Tomografía Computarizada de baja radiación puede proporcionarnos un diagnóstico diferencial básico entre asma crónica grave persistente y otras patologías de bronquio fino que cursan con la misma sintomatología.

3- La educación del niño asmático y de sus cuidadores debe de estar siempre integrada en el manejo de nuestros enfermos. Son múltiples los trabajos que demuestran que los programas educativos dan lugar a una reducción evidente en cuanto al número de visitas, ya sean programadas o a urgencias hospitalarias. Asimismo, disminuye el uso de fármacos y mejora de manera evidente su calidad de vida[8, 9].

4- En cuanto al tratamiento farmacológico del asma, no cabe duda de que constituye el pilar básico en el que descansa la consecución de nuestros objetivos.

4.1.- Con respecto a los fármacos de que disponemos para el tratamiento de la crisis y de las exacerbaciones, poco ha cambiado en los últimos años. Seguimos apoyándonos en los broncodilatadores agonistas beta-adrenérgicos de acción rápida (salbutamol y terbutalina), administrados siempre por vía inhalatoria. En los casos de obstrucción grave se pueden apoyar con anticolinérgicos (Bromuro de ipratropio), también por vía inhalatoria. En segundo lugar, y como tratamiento antiinflamatorio, los corticoides sistémicos. Se administran por vía oral en pautas de 3 a 5 días generalmente, aunque si es preciso se alargará lo que convenga.

4.2.- Donde se han producido avances extraordinarios es en lo referente al tratamiento de control a largo plazo. De forma resumida, diremos que en los últimos 25 años el tratamiento para el control del asma a largo plazo ha experimentado un avance extraordinario con la aparición de los glucocorticoides inhalados (GCI). En la actualidad, constituyen el tratamiento más eficaz del asma persistente en los niños de cualquier edad. Reducen la sintomatología, disminuyen las visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios, mejoran la calidad vida etc. La dosis debe ser individualizada para cada paciente, tendiendo siempre a la mínima dosis eficaz. Cuando se plantea el tratamiento a largo plazo, existe siempre la preocupación de sus efectos secundarios, especialmente en lo que se refiere al crecimiento. Múltiples trabajos indican que a dosis bajas raramente afectan el crecimiento. A dosis medias o altas pueden hacerlo en determinados casos, pero ya en un interesante trabajo, Pedersen demuestra que este efecto es transitorio, por lo que la talla final del niño no se altera, y tampoco la densidad ósea ni los niveles de cortisol[10,11].

En 2012, William Kelly y col. publican un trabajo en el ‘N Engl J Med’ en el que deducen que la pérdida de talla que se pueda producir debido al uso a largo plazo de GCI en los niños prepuberales persiste en la edad adulta, aunque esta pérdida no es progresiva ni acumulativa, y la sitúa en 1,2 cm de promedio[12]. Recientemente, un meta-análisis publicado por Chen en 2015 concluye que el tratamiento con GCI a largo plazo no afecta de manera significativa la talla final en la edad adulta[13]. Así que esta información de los controvertidos efectos de los GCI sobre el crecimiento debe balancearse frente a los beneficios absolutamente demostrados de estos fármacos en el control del asma del niño.

4.3.- Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ALTRs) juegan un papel interesante en el manejo del asma del niño, aunque en la práctica clínica han producido cierto desencanto. Recordemos que los leucotrienos se producen a partir del ácido araquidónico y que son liberados por diversas células como los mastocitos, eosinófilos, macrófagos, etc. Son 1.000 veces más potentes que la histamina en su efecto broncoconstrictor, de ahí el interés en inhibirlos como parte del tratamiento del asma. Los ALTRs pueden administrarse a partir de los 6 meses de edad. El que se utiliza en los niños es el Montelukast (MK).

Todos los trabajos demuestran mayor eficacia de los GCI frente a los ALTRs en el tratamiento del asma a largo plazo, tanto en niños como en adultos, aunque como es lógico puede existir un pequeño grupo de niños en los que no se cumpla este hecho. Sin embargo, en los casos en los que no controlamos el asma con dosis bajas de GCI, antes de aumentar la dosis, añadir MK al tratamiento puede ser una opción a tener en cuenta[14].

En los niños pre-escolares que presentan sibilancias en el curso de las infecciones víricas respiratorias el tratamiento preventivo con ALTRs se utiliza frecuentemente, aunque los resultados de los ensayos clínicos una vez más son controvertidos[15]. En un reciente trabajo publicado en ‘Cochrane Database Syst Rev.’ los autores concluyen que no existe evidencia del beneficio obtenido con ALTRs  respecto al placebo en cuanto a la reducción del número de episodios de sibilancias que precisan corticoides orales de rescate. Sin embargo, indican que probablemente los niños con esta sintomatología no forman un grupo homogéneo y que algunos subgrupos pueden responder al tratamiento con ALTRs en función del mecanismo fisiopatológico desencadenante[16]. Recordemos, finalmente, que hemos de ser prudentes en cuanto a la utilización del MK, ya que ocasionalmente sus efectos secundarios pueden ser importantes[17].

4.4.- Los agonistas beta adrenérgicos de acción prolongada (ABAP) son broncodilatadores cuya acción dura por lo menos 12 horas. El salmeterol y el formoterol son los dos fármacos fundamentales de este grupo. El salmeterol está indicado a partir de los 4 años de edad, y el formoterol a partir de los 6. No se recomienda utilizarlos como monoterapia.

Cuando nos hallamos ante un niño asmático al que con dosis bajas o medias de GCI no conseguimos controlar, tenemos tres opciones: aumentar la dosis de GCI, añadir un ALTR, o añadir un ABAP. La mayoría de los trabajos demuestran que la tercera opción es en general la más efectiva. Es lo que llamamos tratamiento combinado. Recientemente se ha aprobado para niños de 12 o más años la combinación de Fuorato de Fluricasona (FF) con Vilanterol (V), vía inhalatoria en polvo seco[18]. Este GCI/ABAP se administra una sola vez al día, lo cual resulta más cómodo para el paciente y probablemente aumenta la adherencia a la medicación. Es bien tolerado y con efectos secundarios limitados[19]. Se precisan trabajos comparativos con las otras fórmulas de tratamiento combinado, aunque alguno de ellos resulta muy esperanzador[20].

4.5.- Los anticuerpos monoclonales anti IgE hace ya algunos años que se empezaron a utilizar para el tratamiento del asma grave del adulto que no se conseguía controlar con el tratamiento combinado a dosis altas[21]. Los resultados han sido en general satisfactorios. Lo mismo ha sucedido en el asma grave del niño. El fármaco utilizado es el Omalizumab[22]. Su función es disminuir la concentración de IgE libre evitando su unión con los receptores de los mastocitos y basófilos, interrumpiendo así la cascada alérgica. Los resultados clínicos se manifiestan dando lugar a una reducción de la dosis de corticosteroides sistémicos[23], GCI, número de exacerbaciones y número de visitas a urgencias e ingresos hospitalarios. Su indicación básica es por lo tanto en el asma atópica, que por lo demás es la más frecuente en el niño. Su indicación actual es para los niños mayores de 5 años.

4.6.- La inmunoterapia específica consiste en la administración de dosis crecientes de un extracto alergénico al que se le atribuye un papel relevante en el desencadenamiento de la respuesta asmática. Así pues, como es lógico, debe de existir una cierta relación causa-efecto para su indicación.  Existen dos formas de inmunoterapia: la que podríamos llamar clásica, subcutánea (ISC), y la más actual sublingual (ISL). La mayoría de los estudios demuestran que la ISC reduce los síntomas de asma y el uso de medicación para el asma y mejora la calidad de vida[24]. Las reacciones adversas son frecuentes, y además puede producirse una reacción anafiláctica, aunque raramente; la forma de administración es un gran inconveniente, mientras que la duración del tratamiento se admite que como mínimo ha de ser de 3 años.

La ISL consiste en la administración del extracto alergénico debajo de la lengua. Tratamiento fácil y cómodo. Una reciente revisión Cochrane[25] concluye que se necesitan trabajos mejor diseñados para poder recomendar la ISL como tratamiento clínico del asma. Se han detectado pocos efectos secundarios serios, aunque la mayoría de los estudios incluyen pacientes con asma leve o intermitente, por lo que no se puede determinar la seguridad de la ISL en los casos de asma moderada o grave. En USA, la FDA ha aprobado recientemente el uso de tabletas sublinguales exclusivamente para el tratamiento de la Rinitis y Rinoconjuntivitis polínica en pacientes mayores de 10 años[26].

4.7.- La vía inhalatoria es la que se debe utilizar siempre que sea posible. A lo largo de estos últimos años, los sistemas de inhalación se han ido sofisticando y por consiguiente su eficiencia y eficacia hacen que los fármacos utilizados tengan una gran rapidez de acción con menores efectos secundarios.

Los métodos de inhalación que se utilizan son: Presurizadores (MDI), presurizadores con cámara espaciadora, dispositivos de polvo seco y nebulizadores. Para los niños menores de 4 años, el sistema de elección es el MDI con cámara de pequeño volumen y mascarilla facial; en niños de 4 a 6 años, MDI con cámara espaciadora con boquilla, y por encima de los 6 años, inhalador de polvo seco. No es recomendable la utilización de nebulizadores en el domicilio de los pacientes, ya que, por un lado, se puede producir un exceso de confianza por parte de los padres, apurándose en demasía la situación de insuficiencia respiratoria. Por otro lado, cuando la obstrucción bronquial es intensa, la administración del broncodilatador produce un desequilibrio ventilación-perfusión con aumento de la hipoxemia, cosa que en una situación apurada puede resultar fatal, en tanto que en el domicilio no se dispone de una fuente de oxígeno.

-En el estudio ‘Calidad de vida en una población de niños asmáticos’[27], se evidenciaba que la mitad de los padres de los menores estudiados eran fumadores activos. ¿Cómo puede influir eso en esos pacientes?
La influencia del tabaco con respecto al asma en el niño ha sido motivo de múltiples trabajos a lo largo de los últimos años. En primer lugar, diremos que la exposición activa o pasiva al humo de tabaco durante el embarazo se asocia entre otras cosas a nacimientos prematuros[28]. Se ha demostrado también que puede afectar el desarrollo pulmonar, que aumenta el riesgo de infección y que se desvía la respuesta inmune a Th2 favoreciendo así el riesgo de desarrollar un fenotipo de asma durante la infancia, a lo largo de la cual aumenta la prevalencia de infecciones víricas con sibilancias[29].

En el niño, la exposición al humo de tabaco aumenta indudablemente los problemas respiratorios. Se ha demostrado la asociación entre la exposición al tabaco, la prevalencia de asma y la utilización de fármacos para su tratamiento[30]. El análisis de la fase 3 del programa ISAAC[31] estudia, entre otras cosas, la exposición al humo de tabaco en un grupo de 220.407 niños de 6-7 años de edad de 75 centros y su relación con el asma. En el grupo de 14-15 años participaron 350.654 adolescentes de 118 centros y 53 países. El estudio confirma que el efecto más negativo se produce cuando la madre fuma durante el primer año de la vida del niño. El factor padre fumador tiene una OR mucho menor. Se confirma una vez más la importancia del factor madre fumadora fundamentalmente y el efecto adicional del factor padre fumador con la prevalencia del asma a estas edades y luego en la edad adulta. La presencia de un efecto dosis respuesta sugiere que la relación es causal.

Los mecanismos fisiopatológicos mediante los cuales el humo de tabaco causa asma no se conocen, pero sí sabemos que dejar de fumar por parte de los padres, y evitar que los adolescentes se inicien en ello, es un componente esencial en el manejo de la enfermedad.

-Muchas personas tratadas no se someten correctamente al procedimiento de la inhalación. ¿Entonces, qué herramientas existen para que el niño o quienes están a su lado aprendan a usar correctamente un inhalador y mejore el cumplimiento terapéutico?
Es evidente que el tratamiento farmacológico y el control ambiental apropiado se consideran los elementos indiscutibles para el control del asma. Sin embargo, a pesar de que ambos factores se apliquen correctamente, en un importante número de casos no conseguimos dicho objetivo. ¿Por qué? Entre varios factores, hay dos que se nos presentan con mucha frecuencia: la mala utilización de los inhaladores y la mala adherencia al tratamiento.

Ya hemos comentado antes que la educación del paciente asmático y/o de sus cuidadores es pilar básico en el manejo, o mejor dicho, en el automanejo del asma[8]. La educación terapéutica comprende información, aprendizaje y acompañamiento psicosocial, pero no solamente para utilizar correctamente los inhaladores, sino también para reducir la morbilidad y la mortalidad y para mejorar la calidad de vida. En el caso de los niños pequeños lógicamente la información se dirige a los padres.

¿Quién debe educar? La educación del paciente asmático debe de realizarse en cualquier ambiente sanitario, e incluso en algunos que no lo son: de acuerdo con la NAEPP[32], en atención primaria y consultas especializadas hospitalarias o no hospitalarias, en los servicios de urgencias, durante las hospitalizaciones, en las farmacias e incluso en las escuelas. El grupo Cochrane de vías aéreas publicó ya una revisión hace unos años para determinar la eficacia de los programas de educación en niños de 2 a 18 años[33], en la que concluyen que la educación del niño asmático o de sus cuidadores mejora un amplio abanico de signos, síntomas y actuaciones en la evolución de la enfermedad[34].

Hace ya más de 20 años que todas las guías internacionales recomiendan el tratamiento del asma persistente en niños y adultos con GCI, y sin embargo muchos niños afectos de asma leve persistente no utilizan este tratamiento y no están bien controlados. En algunas ocasiones esto se debe a que sus médicos no se la prescriben, pero en otras muchas a que la adherencia es mala por diversos motivos, tales como corticofobia, poca fe en la medicación, creer que si no se tienen síntomas no se tiene enfermedad, etc.  Muchos de los estudios publicados en poblaciones pediátricas han utilizado métodos subjetivos y poco exactos para medir el grado de adherencia. En estos últimos años, utilizando la monitorización electrónica de la cumplimentación, los resultados son más objetivos, a pesar de lo cual -aun cuando todos los autores están de acuerdo en que es fundamental una educación intensiva, controles periódicos frecuentes, una buena relación entre el pediatra especialista en asma, la enfermería, los niños y los padres-  los resultados son muy variados, desde el trabajo de Klock[35] en el que se consigue una adherencia extraordinaria, y todo lo contrario en el de Morton en Australia (36).

-¿Un niño asmático tratado correctamente debe hacer deporte o ejercicio físico de modo regular?
Se admite, en general, que aproximadamente un 35% de los niños asmáticos presentan asma inducida por el ejercicio (AIE). Se admite también que la causa estriba en el aumento de la ventilación durante el ejercicio, sobre todo cuando el aire es frío. No es pues de extrañar que ante esta realidad en muchos casos, y el temor a la misma en otros, en general los niños asmáticos tengan una actividad física menor que los no asmáticos.  ¿Es esto correcto? ¿No puede ni debe hacer deporte de manera regular el niño afecto de asma?

En primer lugar, diremos que si hemos conseguido un buen control del asma, las posibilidades de AIE disminuyen radicalmente. En segundo lugar, que cuando es necesario, la administración de un beta2 de corta acción antes del ejercicio lo previene en la mayoría de las ocasiones.

Pero la pregunta es: ¿debe hacer deporte de manera regular...? Y la respuesta es SÍ.  ¿Qué deporte recomendaremos? Si tenemos en cuenta la causa desencadenante, los peores ejercicios son aquellos que exigen un esfuerzo intenso en un período de tiempo que se alarga más de 5-10 minutos. Así, las carreras a media y larga distancia, el baloncesto, el ciclismo etc. pueden ser los peor tolerados. ¿El ejercicio beneficia al paciente?  Diversos trabajos demuestran que el niño asmático tolera bien el ejercicio, que el paciente mejora su estado cardiopulmonar, que se reducen los síntomas de asma, que disminuye el número de visitas al médico y que se mejora la calidad de vida[37,38,39]. Guldberg-Moller y col. publican recientemente un trabajo muy interesante que investiga la asociación longitudinal entre la actividad física en el niño escolar y el adolescente y el desarrollo de síntomas asmáticos en la edad adulta. Concluyen que la actividad física en la infancia puede disminuir la posibilidad de padecer asma en la edad adulta, y que el aumento de la prevalencia de asma en estas últimas décadas puede estar influenciada por la disminución de las actividades físicas de nuestra moderna sociedad[40].

En resumen, diremos que los niños con asma estable deben ser estimulados a participar y practicar ejercicios físicos y deportes de manera regular, sin miedo a las exacerbaciones.

-¿Para qué niños está indicado el tratamiento de mantenimiento para el asma con corticoides inhalados o broncodilatadores?
Si el tratamiento del asma va dirigido a conseguir el control de la misma, es evidente que necesitamos conocer en todo momento el grado de control alcanzado en nuestro enfermo para poder indicar el tratamiento adecuado.  Es en este sentido en el que aplicamos el tratamiento en forma escalonada[41], en sentido ascendente o descendente en función del grado de control. Una vez alcanzado el control, se mantiene el tratamiento durante 3 meses y a continuación se baja un escalón el tratamiento, buscando siempre el máximo control con la mínima medicación.

Escalón 1.- Asma episódica infrecuente leve o leve-moderada (máximo 6 episodios año): Broncodilatadores de acción corta a demanda durante la crisis, y si es preciso un ciclo corto de corticoides orales.
Escalón 2.- Asma episódica frecuente (más de 6 episodios año, períodos intercríticos asintomáticos): Precisan tratamiento controlador. Preferentemente GCI a dosis bajas. Una alternativa podría ser un ALTR.
Escalón 3.- Es el asma persistente moderada: GCI a dosis medias o GCI a dosis bajas más un ABAP, o GCI a dosis bajas más un ALT
Escalón 4.- Asma persistente grave: GCI a dosis medias o altas más un ABAP.  Si es preciso añadir otro fármaco controlador.
Escalón 5.- Asma persistente grave no controlada: Puede ser preciso añadir al tratamiento del escalón 4 glucocorticoides orales a la menor dosis  posible, y si se trata de asma atópica con IgE elevada, iniciar tratamiento con Omalizumab.

Como medicación de rescate siempre se utilizaran broncodilatadores de acción corta a demanda.

-¿Con la llegada de las alergias, qué orientación debe dar el pediatra a sus pacientes?
En los pacientes con asma y atopia, la llegada de las alergias sabemos que puede condicionar la pérdida del control de su enfermedad, por lo cual la primera recomendación se encaminará a potenciar la adherencia a su tratamiento de base, y en aquellos pacientes en los que este tratamiento se ciña a la época de la polinización estaremos alerta en cuáles son los meses específicos en su territorio para iniciar el tratamiento controlador en el momento adecuado.

Por otro lado, existen una serie de recomendaciones globales que generalmente aconsejan todas las sociedades de alergia, y que resumimos aquí:
-Informarse de los niveles de polen diarios a través de la radio, TV o internet.
-Evitar la estancia en parques, jardines y zonas con árboles durante los meses de polinización.
-Mantener las ventanas cerradas por la noche para prevenir la entrada de polen.
-Reducir las actividades al aire libre.
-Permanecer el máximo tiempo posible dentro de casa los días de viento y durante los días de mayor concentración de pólenes.
- Utilizar gafas de sol para salir a la calle.
-Viajar en coche con las ventanas subidas.

-Los trastornos del comportamiento son más frecuentes en los niños asmáticos que en niños con otras enfermedades crónicas. ¿Qué indicios pueden llevar a un pediatra a recomendar una terapia psicológica para un menor asmático?
Múltiples trabajos han demostrado que los niños asmáticos se hallan en mayor situación de riesgo de padecer problemas psicológicos que los niños sanos, y sobre todo los que presentan asma inducida por el ejercicio[42]. También se ha demostrado lo mismo en cuanto a la calidad de vida.

En un estudio practicado en la Universidad de Virginia, USA[43], en individuos de 0-17 años de edad, Blackman encuentra que los niños con asma presentan con mayor frecuencia déficit de atención, hiperactividad, fracaso escolar, depresión, trastornos del comportamiento y faltas escolares. Habitualmente, el tratamiento está focalizado hacia el manejo del asma y se olvida que los trastornos psicológicos que puede presentar el niño afectarán a su calidad de vida y contribuirán a un pobre control de la enfermedad, como se demuestra en el trabajo de Goldbek[44], en el que estudia cuál es el impacto de la gravedad del asma y de los problemas emocionales y de comportamiento sobre la calidad de vida de estos niños, llegando a la conclusión de que los problemas psicológicos pueden llegar a impactar más que la propia gravedad de la enfermedad.

No es fácil para mí establecer una serie de indicaciones a partir de las cuales el pediatra ha de aconsejar una terapia psicológica para su enfermo asmático. Generalmente, son  los padres los que nos consultan sobre si tales o cuales actitudes del niño pueden considerarse o no como un trastorno emocional o del comportamiento, ya que a lo largo de la infancia son muchos los factores y las situaciones que pueden dar lugar a problemas psicológicos en el niño, tales como la escuela, su relación con los otros niños, con los hermanos, con los padres, la relación de los padres entre sí, etc. Hay una serie de ítems que nos pueden indicar más o menos el tipo de conducta del niño: discute mucho, no se puede concentrar o prestar atención durante mucho rato, no quiere ir a la escuela, no puede sentarse quieto, es intranquilo, demasiado activo, demasiado apegado a los adultos, demasiado independiente, muy desobediente en casa, no parece sentirse culpable después de portarse mal, fácilmente celoso, demasiado impulsivo, nervioso, sensible o tenso, prefiere jugar con niños de más edad, grita mucho, es muy tímido, muy testarudo, malhumorado o irritable, se incomoda fácilmente, tiene rabietas exageradas etc. Con estos datos y otros parecidos, podemos evocar un determinado perfil del niño que aconseje un estudio y, si es necesario, una intervención psicológica. Para los más interesados en el tema, los autores recomiendan el cuestionario ‘Child Behavior Checklist’, que también tiene su validación en español, y del que yo no tengo ninguna experiencia.

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