Redacción Farmacosalud.com
“¿Qué buscamos en la Atención Primaria (AP)? Buscamos que la AP identifique a aquellos pacientes con una alta probabilidad de AOS (apnea obstructiva del sueño)”, apuntó la Dra. Olga Mediano, neumóloga del Hospital de Guadalajara y coordinadora del área de Ventilación y Sueño de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), en un webinar formativo titulado ‘Las 6 preguntas prácticas sobre… TERAPIAS RESPIRATORIAS DOMICILIARIAS BÁSICAS para Atención Primaria’. La sesión, patrocinada por Oximesa Nippon Gases, contó con la presentación y moderación de los Drs. Vicente Plaza, director de la Cátedra INSPIRA-UAB (Barcelona), y Salvador Díaz Lobato, director médico de Oximesa Nippon Gases (Madrid). Mediano contestó a 3 de los 6 enunciados-preguntas formulados en el marco del webinar, mientras que los otros 3 fueron respondidos por el Dr. Antonio Antón, jefe clínico de la Unidad de Ventilación del Servicio de Neumología del Hospital de Sant Pau (Barcelona).
-Diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño (AOS) desde AP
La definición de apnea obstructiva del sueño (AOS) ha cambiado, de tal manera que actualmente se considera que hay AOS cuando se está al menos ante uno de los siguientes escenarios: 1) índice de apnea-hipopnea mayor de 15, es decir, cuando se tengan más de 15 apneas por hora, 2) o bien si se tienen más de 5 por hora acompañadas de uno o más de los siguientes factores: excesiva somnolencia durante el día, sueño no reparador, cansancio no excesivo y/o deterioro de la calidad de vida relacionada con el sueño, no justificable por otras causas. Una de las grandes diferencias que presenta el nuevo Documento Internacional de la Apnea Obstructiva del Sueño con respecto a otros documentos anteriores es que actualmente no se hace hincapié solamente en la excesiva somnolencia diurna. Si bien hasta hace poco “se había dado muchísima relevancia a la excesiva somnolencia”, ahora son igual de importantes síntomas como el sueño no reparador, cansancio excesivo, etc, precisó la Dra. Mediano.
“¿Qué buscamos en la Atención Primaria? Buscamos que la Atención Primaria identifique a aquellos pacientes con una alta probabilidad de AOS”, afirmó la experta.
En este cuestionario, cuando los pacientes responden afirmativamente a 5 o más preguntas, o a 2 o más de las primeras acompañadas de 1 de las relativas al índice de masa corporal, tamaño del cuello y sexo masculino, entonces hay “una alta probabilidad de que ese paciente sufra una AOS”, aseguró la Dra. Mediano
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HDS: hipersomnolencia diurna; COMORBILIDADES: especialmente la valoración del riesgo cardiovascular; HTA: hipertensión arterial
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ESD: hipersomnolencia o cansancio; SIGNOS DE SOSPECHA: en la mujer los síntomas no son tan manifiestos como en el varón. La paciente a veces presenta síntomas más parecidos a depresión, ansiedad o insomnio. Es recomendable “elevar un poquito la sospecha clínica en el fenotipo de mujeres y en el fenotipo de pacientes con elevado riesgo cardiovascular, que también suelen ser más asintomáticos”, explicó Mediano
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Hay que derivar de forma preferente a atención especializada / Unidad de Sueño aquellos casos de: hipersomnolencia diurna incapacitante, insuficiencia respiratoria, profesiones de riesgo, hipertensión arterial refractaria, arritmias cardiacas no controladas, o cualquier patología asociada a la AOS no controlada. En el resto de pacientes con sospecha de AOS, se realizará una derivación ordinaria.
-El ABC de la pulsioximetría nocturna y de la poligrafía respiratoria domiciliarias
Todo médico de AP que quiera involucrarse en el diagnóstico de AOS debe trabajar de forma coordinada con una Unidad de Sueño. La prueba gold standard de detección de esta afección es la polisomnografía, pero es un estudio complejo que requiere el ingreso del paciente. Así pues, el valor de la Atención Primaria reside en el hecho de poder diagnosticar “de forma fácil” a los pacientes con una alta sospecha de AOS, con el fin de que esas personas ya lleguen diagnosticadas a la Unidad de Sueño, donde, “simplemente”, se les tendrá que poner un tratamiento, adujo la Dra. Mediano.
Un método supersimplificado de diagnóstico de AOS es un sistema compuesto por dos canales: una cánula y un pulsioxímetro que recoge la señal pulsioximétrica durante toda la noche.
Si en la gráfica derivada de la pulsioximetría se identifica un claro patrón en dientes de sierra a lo largo de toda la noche, se estaría en presencia de una apnea obstructiva del sueño grave, siempre y cuando se haya establecido correctamente la sospecha clínica previa
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Un paso más allá sería la poligrafía respiratoria, que se realizaría en las Unidades de Sueño. Con todo, la idea es que “los equipos previos, los equipos supersimplificados, pudieran tener su papel en AP”, refirió la neumóloga. Además de la cánula y el pulsioxímetro, la poligrafía respiratoria incorpora elementos que permiten registrar la señal de las bandas torácica y abdominal, la posición y el ronquido. Todo ello, lógicamente, aporta más información para la detección de la AOS.
No obstante, este método también tiene sus limitaciones. Por ejemplo, si el paciente hace posibles hipopneas pero prácticamente no desatura, “en este caso la poligrafía ni siquiera nos serviría para diagnosticar a este paciente”, aseveró Mediano.
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En aquellos individuos con una alta probabilidad de AOS, el médico de AP que se quiera implicar en el diagnóstico puede realizar un estudio supersimplificado, mediante un análisis automático.
IAH: índice de apneas-hipopneas
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En caso de que un sujeto con una alta probabilidad de AOS haya dado negativo en un estudio simplificado, es posible que haya dado un falso negativo. Por tanto, hay que derivarlo a atención especializada “para plantear hacer una polisomnografía”, advirtió.
-CPAP. Tipos, cumplimiento y seguimiento del paciente
Cuando no hay una causa reversible de la AOS (es decir, cuando el problema no se puede solucionar con cirugía, cambio de hábitos de vida, etc.), el tratamiento ideal es la CPAP. Dado que la AOS es, habitualmente, una enfermedad multifactorial, se contempla también la realización de un abordaje terapéutico múltiple o combinatorio.
La CPAP no es un ventilador, es un dispositivo que produce una presión positiva continua con el objetivo de mantener la vía aérea abierta. “Es un tratamiento eficaz que, aunque parezca aparatoso”, es tolerado por hasta un 70-80% de los pacientes, especificó la facultativa del Hospital de Guadalajara y miembro de SEPAR. Asimismo, es una terapia coste-efectiva. Mediano recordó a los profesionales de AP que los usuarios de CPAP “no están solos”, en el sentido de que existen empresas de terapias respiratorias que disponen de un número de teléfono operativo las 24 horas para atender a aquellos pacientes que necesiten algún tipo de ayuda relacionada con estos aparatos.
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Aparte de la CPAP, existe la AUTOCPAP, cuya función es la de ir dando presión en función de las necesidades o según los eventos respiratorios del enfermo. No obstante -matiza la Dra. Mediano-, la AUTOCPAP “no ha demostrado ser superior a la CPAP en eficacia”, si bien resulta ser “más cómoda” para algunos usuarios, sobre todo aquellos que requieren presiones muy altas o que presentan mucha variabilidad en la necesidad de presiones entre noches.
En cuanto al manejo y seguimiento de los pacientes con AOS, lo que debe hacer un médico de AP es instaurar, en primer lugar, una serie de pautas higienico-dietéticas del sueño, que es la estrategia que debe adoptarse antes de pensar en la derivación del enfermo a una Unidad de Sueño.
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Cuando un paciente en tratamiento con CPAP es un buen cumplidor -tras un año de seguimiento- y no hay efectos secundarios de por medio, se le da el alta para que sea controlado desde AP. El médico de familia deberá remitirlo de nuevo a atención especializada en caso de que reaparezcan síntomas relevantes, surja una inesperada intolerancia a la máquina, los eventos adversos se vuelvan incontrolables, y haya un cambio considerable de peso (tanto incremento como disminución de peso). Según Mediano, los posibles efectos secundarios asociados a la CPAP “son muy fáciles de controlar”, ya sea mediante corticoides, uso de humidificador, etc.
Para conocer más a fondo la intervención de la Dra. Mediano y el debate posterior que tuvo lugar en el marco del webinar, acceder al siguiente vídeo:
