Redacción Farmacosalud.com

La broncoscopia navegacional electromagnética (ENB por sus siglas en inglés) permite marcar nódulos pulmonares y extirparlos en un único procedimiento con una alta precisión, un éxito que ronda el 100% y una anecdótica tasa de complicaciones, por lo que se posiciona como un instrumento muy poderoso que abre una nueva era en los quirófanos donde se realizan procedimientos quirúrgicos híbridos, según el estudio titulado “Broncoscopia de navegación electromagnética en la sala de operaciones torácicas híbrida: una herramienta poderosa para una nueva era”, recién publicado en ‘Journal of Thoracic Disease’ y presentado en el 51º Congreso SEPAR 2018.

Los procedimientos quirúrgicos híbridos están consolidados en especialidades como la Neurocirugía o la Cirugía Vascular, pero son muy novedosos en la Cirugía Torácica. El uso de la broncoscopia navegacional electromagnética en un quirófano híbrido permite detectar y marcar lesiones difícilmente palpables en el pulmón, y extirparlas mediante técnicas de Cirugía Torácica mínimamente invasivas en un solo acto quirúrgico, lo que reduce el riesgo de complicaciones y es más cómodo para el paciente. Esta técnica se inicia con una tomografía computarizada (TC) del tórax de manera preoperatoria. A continuación, gracias a un sistema software se crea un árbol virtual en 3D de las vías respiratorias y una vía de navegación hacia la lesión pulmonar. Toda esta información se transfiere a la consola ENB en la sala de operaciones híbrida.

Anestesia general e intubación endotraqueal
El paciente recibe anestesia general y se le realiza una intubación endotraqueal con un tubo de luz única, a través del cual se le inserta el broncoscopio. Posteriormente a través del broncoscopio se inserta una guía electromagnética localizable (LEG), la cual ira siguiendo la ruta de navegación prefijada hasta alcanzar el objetivo, es decir, la zona de los pulmones donde se encuentran las lesiones que se quieren marcar y tratar. Después se retira la LEG y se deja el canal de trabajo en su lugar. A través de este canal, se pasa una aguja broncoscópica flexible y se inyecta un colorante, en concreto azul metileno, directamente en la lesión que se quiere marcar. Gracias a este tinte, el cirujano torácico puede visualizar mucho mejor las lesiones, incluso cuando son de un tamaño inferior a un centímetro. Además, se ha demostrado que esta tinta no interfiere en el posterior análisis patológico de la muestra.

Una vez ha finalizado la localización de las lesiones pulmonares y el marcaje con tinta, el tubo endotraqueal de una sola luz se reemplaza por un tubo endotraqueal de doble luz. A continuación, se efectúa el tratamiento quirúrgico que procede en cada caso. El tórax se aborda con técnicas mínimamente invasivas, ya sea cirugía torácica video-asistida (VATS) o cirugía torácica robótica (RATS). La finalidad de estos procedimientos quirúrgicos es resecar completamente con endograpadoras el nódulo pulmonar detectado previamente.

“En la nueva era de la cirugía torácica híbrida, la broncoscopia navegacional electromagnética se está convirtiendo en una de las herramientas esenciales en los quirófanos híbridos. El uso del marcaje con colorante guiado por este tipo de broncoscopio para localizar nódulos pulmonares periféricos milimétricos, sólidos, parcialmente sólidos o en vidrio deslustrado, seguido de resección mínimamente invasiva, es un procedimiento factible y seguro con excelentes tasas de éxito. Sin embargo, serían necesarios estudios prospectivos aleatorizados bien diseñados que comparen este tipo de marcaje mediante broncoscopio navegacional con un grupo control, para evaluar adecuadamente su precisión y efectividad. Además, se deben realizar estudios de coste-efectividad para apoyar y potenciar esta técnica híbrida”, destaca el Dr. Andrés Obeso, cirujano torácico de la Cleveland Clinic Abu Dhabi, coautor del citado estudio, y ponente de la sesión “Aplicación de las nuevas tecnologías en cirugía torácica” en el 51º Congreso de SEPAR.

Alta precisión
La broncoscopia navegacional ofrece una alta precisión, según datos de diversos estudios realizados en la literatura médica. De seis estudios revisados para este artículo, cuatro lograron un éxito del 100% en el marcaje de los nódulos pulmonares, tras haberlos localizado con la broncoscopia navegacional, y otros dos cifraron este éxito en un 79% y un 97,2%.

Los marcajes no exitosos se debieron a la extravasación del tinte utilizado en la superficie pleural y, aun así, esta incidencia no impidió localizar y resecar el nódulo pulmonar. Otro dato destacable es que la tasa de complicaciones totales fue cercana a cero, situada entre el 0 y el 6,8%. En los estudios analizados, solo uno de los pacientes sufrió un espasmo de la vía aérea. Las complicaciones postoperatorias, si se presentan, van desde la atelectasia (disminución del volumen pulmonar), a la neumonía y la fibrilación auricular, y la mortalidad postoperatoria, en las series analizadas, fue de cero. En cuanto a la eficacia de la técnica, “cuanto mayor es el tamaño del nódulo y más superficial es la lesión pulmonar, mayor es la tasa de éxito del marcaje guiado por ENB”, aunque los resultados no fueron estadísticamente significativos, concluyeron los autores.

Esta técnica tiene diversas ventajas. “Un procedimiento de una sola etapa para la localización y la resección de nódulos pulmonares reduce la incomodidad del paciente, facilita el manejo de las complicaciones relacionadas con la marcación, como el neumotórax, y reduce el número de inducciones anestésicas”, sintetiza el Dr. Obeso. Asimismo, el escaneo CBCT (tomografía computarizada de haz cónico) intraoperatorio mejora la precisión y la efectividad de la ENB y corrige el error de navegación entre 4 y 6 milímetros. Es especialmente útil en nódulos pulmonares subcentimétricos, cuando otras técnicas como la fluoroscopia y la ecografía endobronquial no son técnicas lo suficientemente sensibles. Por último, permite identificar la malposición del catéter, corregir su trayectoria y volver a verificar la posición correcta del catéter y la aguja de inyección de colorante una vez que se ha corregido su trayectoria.

En un futuro, número creciente de plataformas basadas en catéteres
“En los próximos años habrá disponible un número creciente de broncoscopias de navegación o plataformas basadas en catéteres que permitan una navegación más precisa hacia la lesión pulmonar, mejorando la eficacia y la seguridad de los procedimientos. Además, estas técnicas evolucionarán gracias a las nuevas tecnologías”, augura el Dr. Obeso. Sin duda. en el futuro se reducirán significativamente la necesidad de imágenes fluoroscópicas o TC para la navegación. Estas plataformas, fáciles de usar, ayudarán a alimentar los principales usos futuros de la ENB en el quirófano híbrido, entre los que figuran los marcadores electrónicos avanzados, para una localización más precisa de las lesiones pulmonares, la ablación transbronquial del tumor pulmonar y la administración directa de fármacos de quimioterapia o inmunoterapia a la lesión.

Dichos marcadores electrónicos inteligentes, que pronto estarán en el mercado, permitirán reemplazar el marcaje con colorante para la localización de nódulos pulmonares. Estos pequeños marcadores electrónicos de emisión de radiofrecuencia se podrán colocar mediante ENB en las lesiones pulmonares siendo detectados por las endograpadoras midiendo así de forma precisa el margen quirúrgico de resección asegurándonos que la lesión es completamente extirpada. Ni la radioablación de nódulos pulmonares ni la administración directa de fármacos a un tumor son conceptos nuevos, pero con la broncoscopia de navegación, los catéteres de ablación y los sistemas de administración de fármacos pueden llegar potencialmente a las áreas más periféricas del pulmón, pudiendo tratar más de una lesión en la misma sesión. Además, se pueden evitar las desventajas y complicaciones del abordaje percutáneo, particularmente cuando se sospecha de lesiones múltiples.