Dr. Marco Antonio Álvarez González / Redacción Farmacosalud.com

Más allá de utilizarse para la detección-prevención del cáncer colorrectal y como herramienta terapéutica en las lesiones precancerosas, la colonoscopia tiene otros usos médicos. Así, desde un punto de vista diagnóstico, “la colonoscopia es la exploración diagnóstica de referencia (gold standard) de las enfermedades del colon. Es decir, es la exploración que tiene mayor capacidad para diagnosticar enfermedades del colon”, afirma el Dr. Marco Antonio Álvarez González, médico adjunto del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital del Mar (Barcelona). Las indicaciones más frecuentes son: el estudio de una anemia, diarrea crónica, dolor abdominal o emisión de sangre por el recto; la búsqueda del tumor primario si se diagnostican metástasis en el hígado o en otros órganos; el diagnóstico de enfermedades inflamatorias como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn, etc. Además, permite la toma de biopsias para un análisis histológico (examen microscópico de las muestras de colon biopsiado).

En cuanto a la vertiente terapéutica, la colonoscopia permite: la extirpación de pólipos o tumores superficiales, el tratamiento de un sangrado digestivo, la desvolvulación (recolocar el colon) en un vólvulo de intestino grueso, la descompresión (extracción de aire) en determinadas enfermedades colónicas, la colocación de prótesis para determinadas enfermedades que producen estrecheces (estenosis) en el colon o en tumores de colon no operables, el aseguramiento de que el colon continua permeable, la extracción de cuerpos extraños (objetos introducidos por el ano o migrados desde otras regiones), el cierre de fístulas (comunicaciones entre órganos), el cierre de perforaciones (roturas) del colon etc.

“El hambre, una de las molestias más frecuentes de la preparación para la colonoscopia”
Preparar de forma correcta el intestino antes de la realización de una colonoscopia es vital para el éxito de la prueba. De forma habitual, para los días previos al examen se recomienda una dieta baja en fibra, y, tradicionalmente, ingerir solo líquidos las 24 horas antes de la colonoscopia, junto con la toma de un gran volumen de laxante líquido. “El hambre es una de las molestias más frecuentes de la preparación para la colonoscopia. Las normas de preparación tradicionales incluían una dieta estrictamente liquida el día antes de la colonoscopia, pero, además, para muchas personas la palabra ‘dieta’ suele asociarse con dieta adelgazante”, apunta el Dr. Álvarez González.

“Otra idea generalizada -prosigue-, incluso entre algunos profesionales de la salud, es que si no se ingieren alimentos durante unos días el colon estará limpio. Es un mito porque las heces no solo se componen de la porción no asimilable de la comida ingerida (fibra alimentaria), sino que también se componen de moco y otras secreciones, células del intestino descamadas y bacterias. Es decir, que aunque estemos días sin comer, el colon contendrá heces, estará ‘sucio’ y la colonoscopia no será eficaz. En resumen, es muy frecuente que durante la preparación para la colonoscopia, los pacientes realicen una dieta líquida y baja en calorías y como consecuencia pasen hambre”.

Introducción de mejoras en la toma de laxantes
Con respecto al uso de laxantes, cabe destacar que si se lleva a cabo una búsqueda en la literatura científica (revistas médicas y de enfermería) de los términos ‘preparación para la colonoscopia’ y ‘calidad en la colonoscopia’, se puede comprobar que ha habido un incremento exponencial de las publicaciones en los últimos 10 años. Es decir, hay un gran interés en mejorar la calidad de la colonoscopia y, de forma paralela, la preparación para la misma. “La toma de laxantes sigue siendo necesaria, pero ha mejorado el tipo, la cantidad de laxante y la forma de tomarlo. Ya no es necesario tomar 4 litros de laxante de una vez. Hay laxantes de bajo volumen -p ej. 500 ml- que se toman en dos sesiones de 1 hora. Tras la toma del laxante se realizarán deposiciones durante 2 o 3 horas aproximadamente”, precisa el experto.

A la vista de las restricciones calóricas y, por otra parte, la administración de laxantes, el Dr. Álvarez González hace un alto en el camino para hacer especial hincapié en el segmento de pacientes diabéticos, ya que estas personas, aparte de que deben de controlar su régimen alimenticio y tomar la medicación para la diabetes, son especialmente vulnerables a una dieta baja en calorías: “Nuestro grupo publicó un trabajo[1] hace tres años que demostraba el beneficio de una intervención multifactorial, que consistía en una dieta adaptada a la diabetes, un ajuste de la medicación para la diabetes y una visita presencial por una enfermera de endoscopia para explicar la dieta, la medicación y la toma del laxante. Esa intervención demostró un beneficio en la calidad de la limpieza en la colonoscopia respecto a los pacientes que seguían la pauta tradicional de dieta líquida. Por otro lado, la administración de laxantes con una pauta moderna, como la toma en dos fracciones, demostró ser completamente segura en pacientes diabéticos”.

Barcelona Diet Plan permite comer con normalidad

Los servicios de Aparato Digestivo y de Endocrinología y Nutrición del Hospital del Mar han diseñado una nueva dieta, la Barcelona Diet Plan[2], que permite comer con normalidad y llegar a la colonoscopia mejor preparado. Se trata de una dieta normocalórica con una cantidad baja de fibra alimentaria. Este tipo de régimen, que es el que “limpia mejor el colon, no es recomendable como dieta habitual porque restringe productos ricos en fibra como las verduras y las frutas, que son alimentos sanos y necesarios. Pero hay que destacar que es una dieta mucho más saludable que las alternativas, como una dieta líquida o una dieta hipocalórica. Barcelona Diet Plan es un régimen que admite muchas variaciones y que cualquier persona puede realizar durante 1-3 días independientemente del sexo, edad o comorbilidades”, sostiene el facultativo.

Barcelona Diet Plan es un régimen equilibrado bajo en fibra y distribuido en 5 comidas que no restringe la aportación de calorías. Las comidas están formadas por pan, carne de pollo, pavo, cerdo, ternera o pescado, arroz, pasta o patatas, en combinación con lácteos.

Un 'menú' en el que no hay un alimento más importante que otro
De acuerdo con el Dr. Álvarez González, en este ‘menú’ no hay ningún alimento más importante que otro, de manera que no hay ninguno que predomine más en las ingestas por su posible efecto beneficioso para la práctica de la colonoscopia. De este modo, “los pacientes podían elegir varias opciones entre tres grupos de alimentos (hidratos de carbono, proteínas y productos lácteos). El efecto beneficioso para la colonoscopia lo proporciona el bajo contenido en fibra y el hecho de que es una dieta que permite ingerir las calorías necesarias”.

En total, el novedoso régimen alimenticio garantiza una ingesta normal de calorías (2.000 kcal/día) y logra que el paciente no tenga la sensación de tener el estómago vacío. En el estudio del Hospital de Mar se recomendó un período de 4 días de dieta baja en fibra. Con todo, según el galeno, por ahora no hay respuesta a la pregunta de cuándo -como norma- debe empezarse este régimen alimenticio antes de la colonoscopia (una semana antes de la prueba, días antes, etc.): “En la literatura mundial, sólo hay un estudio publicado este mismo año 2019 por Gimeno AZ y colaboradores, unos gastroenterólogos de Tenerife con los que colaboramos en otros trabajos. En su investigación compararon una dieta baja en fibra 1 día o 3 días antes de la colonoscopia, sin encontrar diferencias en la calidad de la limpieza entre ambas dietas.

“Hay que destacar que nuestro estudio y éste no son comparables porque las poblaciones son diferentes. La población de nuestro trabajo se compone de participantes en el programa de detección precoz del cáncer de colon y recto, y estas personas tienen unas características especiales respecto al total de pacientes a los que hacemos colonoscopias. Son personas relativamente jóvenes (50-69 años), son sanas (no son pacientes, son participantes en el programa de cribado) y especialmente motivadas, y además han seguido unos pasos previos (se han realizado un test de sangre oculta en heces y han acudido a la visita)”, remarca.

En definitiva, son sujetos sanos a los que se les ha convencido de que tienen que realizarse una colonoscopia porque pueden tener una lesión de riesgo de cáncer. “En este tipo de personas se debe conseguir un nivel de limpieza óptimo (porque la detección de todas las lesiones precursoras del cáncer en la primera colonoscopia se relaciona con la disminución del riesgo de presentar cáncer de colon durante la vida) y, además, como son participantes sanos, se debe conseguir la mejor tolerancia y aceptabilidad del proceso”, comenta el médico adjunto del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital del Mar.

Buenos datos en relación a la limpieza correcta de colon
“Una característica importante de nuestro estudio es que es el único publicado donde se ha evaluado la eficacia de una dieta en este tipo de población. Las guías de práctica clínica sostienen que, en las colonoscopias del programa de cribado de cáncer de colon, más del 90% de los participantes han de tener una limpieza del colon correcta. En nuestro estudio demostramos que con la Barcelona Diet Plan se consigue en el 96% de los casos, frente a sólo un 89% en el caso de la dieta líquida. Además, se logra mejorar la experiencia del participante, consiguiéndose una menor sensación de hambre y menor sensación de toma excesiva de líquidos”, certifica el Dr. Álvarez González.

El trabajo de Gimeno et al. incluyó una población no seleccionada y la frecuencia de preparación correcta fue del 83% en el grupo de 1 día de dieta baja en fibra y del 86% en el grupo de 3 días de dieta baja en fibra. “Este estudio demostró que la eficacia de seguir un día de dieta baja en fibra no es inferior a hacerlo durante 3 días. Pero los resultados se deberían de confirmar en otras poblaciones como pacientes con factores de riesgo de mala preparación y en la población del programa de cribado de cáncer de colon y recto. Mi recomendación es ser prudentes y recomendar 3 días de dieta baja en fibra”, dictamina el especialista.

En lo concerniente a los plazos máximos de finalización de la dieta antes de someterse a la colonoscopia (es decir, cuándo debe acabar este régimen antes de someterse a la prueba, por ejemplo, un día antes, unas horas antes, etc.), en el trabajo sobre Barcelona Diet Plan se recomendó realizar una merienda-cena (que puede ser abundante como la cena de los países anglosajones) a las 6 de la tarde y, partir de entonces, sólo ingerir líquidos. De hecho, tiene que haber 3 horas desde la última toma de alimento sólido y la primera parte del laxante.

Entre 15 y 18 horas de ayuno para sólidos
En este estudio, las colonoscopias se hacían por la mañana y el período de ayuno para sólidos estaba establecido entre el fin de la cena -sobre las 18.00h- y la colonoscopia, que se desarrollaba entre las 9h y las 12h de la mañana. Es decir, había entre 15 y 18 horas de ayuno para sólidos. Durante ese periodo hay las horas de toma de laxante y el tiempo para el sueño; además, los pacientes podían ingerir líquidos como caldos, zumos, leche etc. En la preparación tradicional se está en ayunas todo el día antes de la colonoscopia, o sea, que no se ingiere nada sólido desde la noche de dos días antes (más de 36 horas).

“En la investigación sobre Barcelona Diet Plan no se plantearon situaciones de programación de la colonoscopia para la última hora de la mañana o de la tarde. Pero en nuestro estudio previo con pacientes diabéticos -al que se ha hecho referencia anteriormente-, que son los pacientes más vulnerables al ayuno, a los pacientes con la colonoscopia programada por la tarde les permitíamos hacer un desayuno (abundante, pero bajo en fibra) el mismo día de la colonoscopia. Es decir, que se puede adaptar la dieta y la toma del laxante al horario de la colonoscopia”, indica.

Acorde a las guías más recientes de la Asociación Americana de Gastroenterología, el Colegio Americano de Gastroenterología y la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal, una preparación colónica adecuada se define como aquella limpieza del colon que permite la visualización de pólipos ≥5mm de diámetro, tasas de intubación cecal altas y una evaluación adecuada de la mucosa, así como permitir apegarse a las guías de tamizaje y seguimiento de acuerdo a los hallazgos endoscópicos[3]. “De acuerdo con las guías internacionales -refiere Álvarez González-, se recomienda que al menos el 85% de las colonoscopias estén bien preparadas. En nuestro estudio estaban bien preparados el 96% de los participantes del grupo que realizó la Barcelona Diet Plan. La tasa de colonoscopias completas (intubación cecal) fue del 96% y la tasa de detección de pólipos y adenomas fue igualmente muy alta. Todas estas cifras están muy por encima de los estándares recomendados; nuestro objetivo no es sólo cumplir el estándar mínimo recomendado, sino también la búsqueda de la excelencia”.

Incremento en la proporción de pólipos detectados
En el trabajo del centro hospitalario barcelonés se han comparado las dos dietas para colonoscopias, la Barcelona Diet Plan y la tradicional. Ahí es “donde se demuestra que la Barcelona Diet Plan consigue mejores resultados en preparaciones del colon correctas", registrándose además entre los pacientes "menos sensación de hambre y de sensación desagradable por exceso de ingestión de líquidos. También hubo una tendencia clara de incremento en la proporción de pólipos detectados”, especifica el Dr.

“Conseguir una mejor proporción de colonoscopias bien preparadas es bueno porque disminuye el número de colonoscopias que se tienen que repetir, evitándose por tanto las molestias de repetir la colonoscopia, el posible retraso del diagnóstico y los costes de volver a realizar este procedimiento. Además, el estudio mostró -como se acaba de comentar- una tendencia a detectar más pólipos: el 62% de los participantes con la dieta líquida presentaron al menos un pólipo, frente al 72% del grupo Barcelona Diet Plan. Aunque es una tendencia clara, no llegó a ser estadísticamente significativa porque el trabajo no se diseñó para este objetivo”, apostilla Álvarez González.

Referencias
1. Alvarez-Gonzalez MA, Flores-Le Roux JA, Seoane A, et al. Efficacy of a multifactorial strategy for bowel preparation in diabetic patients undergoing colonoscopy: a randomized trial. Endoscopy 2016; 48(11): 1003-1009. DOI: 10.1055/s-0042-111320 https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/html/10.1055/s-0042-111320
2. Alvarez-Gonzalez, Marco A., M.D., Ph.D.; Pantaleon, Miguel A., M.D.; Flores-Le Roux, Juana A., M.D., et al. “Randomized Clinical Trial: A Normocaloric Low-Fiber Diet the Day Before Colonoscopy Is the Most Effective Approach to Bowel Preparation in Colorectal Cancer Screening Colonoscopy”.  Diseases of the Colon & Rectum: April 2019 - Volume 62 - Issue 4 - p 491–497 doi: 10.1097/DCR.0000000000001305 https://journals.lww.com/dcrjournal/toc/2019/04000 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6445600/
3. Ruiz-Romero D., Téllez-Ávila FI. “Preparación para colonoscopia en 2016: recomendaciones actuales utilizando datos nacionales”. Bowel preparation before colonoscopy in 2016: Current recommendations using national data. Endoscopia. Vol. 28. Núm. 2. Páginas 47-94 (Abril - Junio 2016). DOI: 10.1016/j.endomx.2016.06.001 Difusión online Elsevier: https://www.elsevier.es/es-revista-endoscopia-335-articulo-preparacion-colonoscopia-2016-recomendaciones-actuales-S0188989316300252