AEEM / FEEM / Redacción Farmacosalud.com

“En el campo de la menopausia la investigación para favorecer la calidad de vida de las mujeres y su bienestar es constante y prolífera”, indican desde la Junta Directiva de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) y desde la Fundación Española para el Estudio de la Menopausia (FEEM). Por ejemplo, la genética está avanzando en este ámbito “identificando cada vez más diversos polimorfismos genéticos que condicionan la aparición de una clínica climatérica más florida y la existencia de complicaciones crónicas derivadas del declive hormonal como la osteoporosis o el riesgo cardiovascular. Incluso, en un paso más, el estudio del proteoma ovárico en la transición menopaúsica puede proporcionar nuevos conocimientos sobre la biología" de la etapa menopáusica, según sostienen las mismas fuentes.

-Recientes posicionamientos de las sociedades internacionales sobre la terapia hormonal de la menopausia, así como la aparición de otras alternativas no hormonales, han modificado las recomendaciones y pautas de tratamiento. ¿Cuál es el posicionamiento actual de la AEEM y la FEEM?
Cualquier recomendación a la mujer durante la peri y la postmenopausia debe basarse primero en la aceptación de determinadas medidas higiénico-dietéticas útiles. La THM (terapia hormonal de la menopausia) está indicada en las mujeres con afectación de su calidad de vida que no ha cedido con otras medidas no farmacológicas, siempre supeditada a las recomendaciones señaladas por las sociedades científicas.

La AEEM-FEEM recomienda explícitamente lo siguiente:

• El tratamiento de los síntomas vasomotores sigue siendo la principal indicación para la THM. Asimismo, la THM es la más eficaz para el alivio de los síntomas vasomotores a cualquier edad.
• La THM mejora la densidad mineral ósea y es cardiosaludable en mujeres menores de 60 años.
• El balance riesgos / beneficios es más favorable con menores dosis, con menor tiempo de uso y con menor tiempo desde la menopausia. Así, una mujer de menos de 60 años está segura tomando THM, aunque puede prolongar su uso incluso por encima de los 70 si no aparecen contraindicaciones. Por consiguiente, la AEEM-FEEM señala que la edad no es límite para la duración de la THM.
• La relación entre la THM y el cáncer de mama es confusa según la evidencia disponible. Aunque se ha vinculado al tipo de gestágeno, sobre todo depende de las características de la propia usuaria. Con todo, aun considerando que pudiera existir cierto riesgo, este es insignificante.

Con respecto a las alternativas no hormonales, principalmente se siguen recomendando las terapias con fitoestrógenos, sustancias producidas por plantas que poseen actividad estrogénica débil. Las que más interés tienen son las isoflavonas (genisteina, daidzeina y glicerina) cuya concentración es más elevada en la soja. Otras isoflavonas como la formononetina y la biochanina-A se aíslan del trébol rojo. Las isoflavonas han mostrado eficacia en el tratamiento del síndrome climatérico leve-moderado.[1]

-¿La THM es adecuada para la prevención primaria de enfermedades crónicas?
Aunque existe controversia sobre la indicación de la THM como medida preventiva de las enfermedades crónicas en mujeres asintomáticas con menopausia natural, sí está justificada en las que padecen una menopausia precoz. En ellas, la THM se considera sustitutiva y ha mostrado un claro papel preventivo de enfermedades crónicas como las cardiovasculares, la osteoporosis o el deterioro cognitivo.

En las demás circunstancias, señalamos que la THM no está indicada para la prevención de las enfermedades crónicas, especialmente para las cardiovasculares o el deterioro cognitivo. No obstante, otras sociedades internacionales sí recomiendan su empleo como preventivo de la osteoporosis, a lo que hay que añadir que los nuevos hallazgos obtenidos con las THM en mujeres postmenopáusicas jóvenes muestran un balance riesgos / beneficios cardiovasculares favorable.[2,3]

-¿Nos pueden poner al día sobre las últimas investigaciones en menopausia?
En el campo de la menopausia la investigación para favorecer la calidad de vida de las mujeres y su bienestar es constante y prolífera. Cada vez hay más estudios que evidencian de forma clara la seguridad y eficacia del tratamiento hormonal de la menopausia para el manejo de los síntomas climatéricos, siendo el balance de riesgos-beneficios favorable a éstos últimos en las mujeres por debajo de los 60 años y en los primeros 10 de menopausia. Además, el uso de estrógenos a bajas dosis, la utilización de la vía transdérmica (la más segura desde el punto de vista vascular) y los nuevos moduladores selectivos de los receptores estrogénicos abren un abanico de posibilidades para el alivio de la sintomatología que permiten individualizar el tratamiento más óptimo para cada mujer.

En salud vaginal también ha habido avances terapéuticos en los últimos años, pasando de los hidratantes y tratamientos hormonales como principales opciones terapéuticas, a contar con opciones como el láser, que restaura los tejidos formando colágenos y fibras de elastina, o el plasma rico en plaquetas y el ácido hialurónico inyectado.

Además, el campo de la genética también está avanzando en la menopausia identificando cada vez más diversos polimorfismos genéticos que condicionan la aparición de una clínica climatérica más florida y la existencia de complicaciones crónicas derivadas del declive hormonal como la osteoporosis o el riesgo cardiovascular. Incluso, en un paso más, el estudio del proteoma ovárico en la transición menopaúsica puede proporcionar nuevos conocimientos sobre la biología de la menopausia, lo que ayudaría a aliviar y tratar los signos y síntomas asociados, mejorando aún más la atención médica de la mujer.[4-7]

-¿Cuál es la estrategia de tratamiento en el síndrome genito-urinario en la menopausia?
Como en todos los escenarios terapéuticos, la clave está en la individualización del tratamiento. Para mejorar la salud vaginal y tratar el síndrome genitourinario de la menopausia (antes atrofia vulvovaginal), existen hoy en día diversas alternativas. La de elección, por su seguridad y eficacia, es el tratamiento con estrógeno local (promestrieno, estradiol o estriol) en forma de comprimidos, crema u óvulos vaginales. Cuando la sequedad vaginal es leve se pueden recomendar tratamientos locales hidratantes, generalmente a base de ácido hialurónico, que, aunque son menos eficaces, también ayudan a disminuir la clínica provocada por la atrofia vulvovaginal. Asimismo, se suele recomendar la utilización de lubricantes para favorecer las relaciones sexuales.

En los últimos años, ha habido un gran avance en la investigación en este campo y hoy en día en las consultas de ginecología se pueden ofrecer otras alternativas terapéuticas que han demostrado eficacia y seguridad y que son más cómodas en su utilización, favoreciendo así la adherencia al tratamiento. Tal es el caso del láser fraccionado CO2, que mejora la salud vaginal a través de la formación de nuevas fibras de colágeno mediante efecto térmico, o el ospemifeno, el único tratamiento vía oral aprobado para el dolor con las relaciones y la atrofia vaginal. Además, nuevas terapias como la prasterona local, dentro del mundo de la intracrinología, están entrando poco a poco en las farmacias aumentado así el arsenal terapéutico para mejorar el síndrome genitourinario de la menopausia de nuestras pacientes. Otros tratamientos emergentes como el ácido hialurónico inyectado, la carboxiterapia o la ozonoterapia también pueden ofrecerse especialmente en pacientes con mala respuesta a los tratamientos convencionales o por contraindicaciones para su uso.[8-10]

-Ahora se está debatiendo el conocimiento de la microbiota vulvo-vaginal, un área que conviene profundizar y que sin duda es de interés para la paciente postmenopáusica. ¿Qué papel juega la microbiota en la vagina y su relación con las defensas y la inmunidad local?
El estado hormonal de las mujeres condiciona la microbiota vaginal. En la mujer postmenopáusica, el declive hormonal se acompaña de una gran disminución del volumen de exudado y nutrientes aprovechables por dicha microbiota. Por ello, la densidad de microorganismos vaginales disminuye drásticamente y se produce un cambio en los microorganismos que integrarán la microbiota predominante, pasando a estar constituida por bacterias intestinales y de la piel, como ocurría durante la infancia. Cuando la concentración de lactobacilos en la vagina disminuye por debajo de un nivel crítico, los microorganismos que se encuentran habitualmente en la vagina sana proliferarán hasta hacerse dominantes, comportándose así como patógenos oportunistas.

El aumento del pH vaginal es un factor predisponente importante para la proliferación excesiva de los patógenos oportunistas y la colonización vaginal por E coli y otras enterobacterias. Sin embargo, casi la mitad de las mujeres menopáusicas conservan una población apreciable de lactobacilos y ese porcentaje puede incrementarse con terapia hormonal, que devolverá las condiciones previas de la vagina y conducirá, de nuevo, a su dominancia en dicho hábitat.[11-13]

-¿Cómo puede conseguir la mujer un envejecimiento exitoso?
Es fundamental mantener unos hábitos de vida saludables desde edades tempranas para conseguir prevenir enfermedades propias de las personas más mayores como las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis o determinados tumores como los de mama o colon. Vivimos en un entorno en el que tenemos a nuestro alcance la dieta mediterránea, caracterizada por el consumo de aceite de oliva, legumbres, cereales y pescados que debemos promover. Los alimentos ricos en calcio ingeridos desde edades tempranas nos permitirán tener unos huesos fuertes y preparados para el momento en el que se empiecen a debilitar, lo cual es inevitable en mayor o menor medida. Comidas ricas en grasas están estrechamente ligadas a arterioesclerosis y enfermedades coronarias. Además, también este tipo de dietas ricas en grasas parecen estar involucradas en el desarrollo de cánceres como el de mama.

Y si la dieta debe ser una de las patas de ese envejecimiento exitoso, el ejercicio físico regular ha de ser la segunda. La práctica habitual de ejercicio físico mejorará la tensión arterial, favorecerá el control del peso, fortalecerá los huesos y nos mantendrá ágiles para poder prevenir caídas más adelante. En relación con las enfermedades coronarias de las que hablamos, otro de los factores más importantes a evitar es el tabaco. Por último, desde hace unos años tenemos disponibles vacunas frente al virus del papiloma humano que son capaces de prevenir la aparición de determinados cánceres como los de cérvix y ano, y lesiones precancerosas también en vagina y vulva.

Tenemos la suerte de contar con la dieta y esa debería de ser una de las bases para lograr ese envejecimiento exitoso. Alimentos ricos en calcio favorecerán la buena salud ósea a largo plazo y es importante recordar que esta prevención la debemos de hacer desde edades tempranas y no esperar a estar cerca de la menopausia.

-¿Podemos predecir la menopausia con la epigenética?
Desafortunadamente, no disponemos de herramientas fiables para predecir la edad de la menopausia, pero sí conocemos que hay varios genes relacionados con ella y, por eso, cuando intentamos predecirla, debemos de preguntar por la edad a la que la madre de la mujer interesada tuvo la menopausia, ya que en una gran proporción de casos existe una cierta correlación entre la edad de la menopausia en la madre y en la hija. Actualmente, pensamos que aproximadamente el 50% de variabilidad en la edad de la menopausia se debe a causas genéticas.

Por otro lado, a lo largo de la vida estamos expuestos a diversos factores ambientales que pueden afectar de modo positivo o negativo al modo en que los genes se expresan, o incluso activar o silenciar determinados genes. Así, la exposición a determinados tóxicos químicos, dietas, estrés o ejercicio pueden alterar el perfil epigenético de un individuo. En este sentido, datos epidemiológicos muestran por ejemplo que haber tenido hijos a edades tardías se suele asociar con vivir más años y que las mujeres que tienen la menopausia antes de los 40 años tienen mayor riesgo de mortalidad. Todo ello está relacionado con las bases genéticas y epigenéticas de la fertilidad y la longevidad, pero en el momento actual no sabemos cómo aplicarlas para predecir con exactitud la edad de la menopausia en una mujer determinada.

-¿Cuál debe ser la estrategia del especialista en metrorragia postmenopáusica?
La metrorragia postmenopáusica se define como cualquier sangrado genital que aparezca tras 12 meses de la última menstruación. Por lo tanto, siempre es patológica, pero no por ello la causa debe ser peligrosa. La causa más frecuente de sangrado postmenopáusico son procesos benignos y sólo alrededor del 20% de los casos es debido a un cáncer. Por ello, ante una metrorragia postmenopáusica se debe hacer una investigación para esclarecer su causa y origen, ya que algunos de estos sangrados proceden del sistema urinario o digestivo. Pero no hay que olvidar que la metrorragia postmenopáusica es el signo principal de sospecha del cáncer endometrial.

Confirmado el sangrado de origen genital, se deberá proceder a examinar el tracto genital con exploración ginecológica y descartar un origen en la vulva, vagina o el cérvix. No hay que olvidar que tumores de estas localizaciones pueden manifestarse con sangrado espontáneo o tras las relaciones sexuales. Si la causa parece estar en el tracto genital superior, la técnica más eficiente es la ecografía transvaginal.

La ecografía transvaginal informa del estado del endometrio y de los ovarios. Algunos tumores ováricos pueden manifestarse con metrorragia y por ello hay que descartarlos. El estudio del endometrio permite valorar si existe una causa del sangrado, así como poder visualizar un posible cáncer. Ante la sospecha de patología endometrial, se hace necesaria una confirmación y la técnica más adecuada es realizar una biopsia endometrial, si es posible mediante histeroscopia.

Actualmente existe una determinación del endometrio que permite evaluar el perfil genético del mismo y establecer o descartar con bastante fiabilidad la presencia de un cáncer.[14-17]

Referencias
1. Sánchez Borrego R, Llaneza P, Mendoza N, Comino R, Ferrer J, Baquedano L, Jurado AR, Manubens M, Otero B, Calaf J, Coronado P, Cancelo MJ, Lubián D, Palacios S AEEM-SEGO position statement on menopausal hormone therapy.  Prog Obste Ginecol 2018 , 61 (3) :232-236
2. Mendoza N, Juliá MD, Galliano D, Coronado P, Díaz B, Fontes J, Gallo JL, García A, Guinot M, Munnamy M, Roca B, Sosa M, Tomás J, Llaneza P, Sánchez-Borrego R. Spanish consensus on premature menopause. Maturitas. 2015 Feb;80(2):220-5.
3. Marjoribanks J, Farquhar C, Roberts H, Lethaby A, Lee J. Long-term 
hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. 
Cochrane Database Syst Rev 2017;1:CD004143. 
https://doi.org/10.1002/14651858.CD004143.pub5
4. Mendoza N, Juliá MD, Galliano D, Coronado P, Díaz B, Fontes J, Gallo JL, García A, Guinot M, Munnamy M, Roca B, Sosa M, Tomás J, Llaneza P, Sánchez-Borrego R. Spanish consensus on premature menopause. Maturitas. 2015 Feb;80(2):220-5.
5. Fernández-Rhodes L, Malinowski JR, Wang Y, Tao R, Pankratz N, Jeff JM, et el. The genetic underpinnings of variation in ages at menarche and natural menopause among women from the multi-ethnic Population Architecture using Genomics and Epidemiology (PAGE) Study: A trans-ethnic meta-analysis   PLoS One. 2018 Jul 25;13(7):e0200486
6. Voorhuis M, Onland-Moret NC, van der Schouw YT, Fauser BC, Broekmans FJ. Human studies on genetics of the age at natural menopause: a systematic review. Hum Reprod Update. 2010 Jul-Aug;16(4):364-77
7. Yi J, Hu H, Shi P, Shi S, Zhao J, Xu L, et al. Differential analysis of quantitative proteome and acetyl-proteome profiling between premenopausal and postmenopausal ovarian tissues. Clin Proteomics. 2018 Nov 16;15:36
8. Salud Vaginal» Menoguía de la AEEM, Marzo 2014.
9. Castelo Branco C, Cancelo MJ, Villero J, Nohales F, Juliá MD. Management of post-menopausal vaginal atrophy and atrophic 
vaginitis. Maturitas 2005;52(Suppl 1):S46-52.
10. Palacios S. S. GSM or VVVA. Global consensus on definitions and management. 16th World Congress on Menopause. Vancouver 6-9 June 2018.
11. Beltrán Vaquero, D.A., Guerra Guirao, J.A.. Consenso en probióticos vaginales. AEEM. Ed: EDIMSA.2012.
12. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolo actualizado en 2012. Editado por Editorial Equium S.L.
13. Brotman RM, Shardell MD, Gajer P, Fadrosh D, Chang K, Silver MI, Viscidi RP, et al . Association between the vaginal microbiota, menopause status, and signs of vulvovaginal atrophy. Menopause. 2014. May;21(5):450-8
14. Smith RA, Manassaram-Baptiste D, Brooks D, et al. Cancer screenning in the United States, 2015: A Review of Current American Cancer Society Guidelines and current issues in Cancer Screening. CA Cancer J Clin 2015; 65:30-54
15. Timmermans A, Opmeer BC, Khan KS, et al. Endometrial thickness measurement for detecting endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding: as systematic review ant meta-analysis. Obstet Gynecol 2010;116: 160-7
16. Lee DO, Jung MH, Kim HY, et al. Prospective comparison of biopsy results from curettage and hysteroscopy in postmenopausal uterine bleeding. J Obstet Gynaecol Res 2011
17. Perez-Sanchez C, Colas E, Cabrera S, et al. Molecular diagnosis of endometrial cancer from uterine aspirates. Int. J. Cancer 2013; 133: 2383–2391.