Artículo del Dr. Pedro Arañó Bertrán

La International Continence Society define el término de Vejiga Hiperactiva (Overactive Bladder) como el complejo sintomático definido por la presencia de urgencia miccional, con o sin incontinencia por urgencia, habitualmente acompañada de aumento de la frecuencia miccional diurna y nocturna (nicturia), todo ello en ausencia de infección o de otra patología detectable. Sin embargo, el síntoma principal es la urgencia miccional, entendida como la aparición súbita e imperiosa de orinar que resulta difícil de posponer.

Como se ve, el término Vejiga Hiperactiva hace referencia únicamente a síntomas y fundamentalmente a un solo síntoma, el de urgencia. El síntoma es aquella manifestación que sólo puede ser percibida por la persona que la experimenta y no puede ser objetivada. Así pues, el término Vejiga Hiperactiva hace referencia a algo que percibe el paciente sin demostración objetiva posible.

El término Detrusor (músculo de la vejiga) Hiperactivo se aplica a la aparición en el Estudio Urodinámico (estudio funcional de la vía urinaria) y durante la fase de llenado de la vejiga urinaria de contracciones involuntarias del detrusor que el paciente no puede inhibir y que suelen acompañarse de deseo súbito e imperioso (urgencia) de orinar. Como se ve, el término Detrusor Hiperactivo hace referencia a la presencia objetiva de contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llenado, que suelen ir acompañadas de urgencia.

Hecha esta salvedad, la prevalencia de la Vejiga Hiperactiva es muy variable según las distintas series de la literatura, pero globalmente se puede hablar de medias entre el 6% y el 32%, siendo más frecuente en mujeres y produciéndose un aumento con la edad. También existen remisiones espontáneas del cuadro, lo que impone una visión y diagnóstico rigurosos, con Estudio Urodinámico, sin considerar los síntomas como único parámetro diagnóstico, antes de plantearse tratamientos agresivos.

TRATAMIENTOS

Existen diferentes tratamientos del Detrusor Hiperactivo, variables en su agresividad y facilidad de aplicación. Esta disponibilidad de tratamientos más o menos agresivos es importante teniendo en cuenta que la incidencia de Detrusor Hiperactivo aumenta con la edad y por lo tanto en muchos casos no serán aplicables tratamientos agresivos o complicados.

TRATAMIENTOS CONDUCTUALES
-Micción pautada: Especialmente aplicable en aquellos casos en los que aparece urgencia sin frecuencia. Se trata de realizar la micción voluntaria antes de que aparezca el deseo miccional y, por lo tanto, la urgencia.
-Ingesta líquida regulada o dirigida: Especialmente restricción hídrica vespertina para evitar o disminuir la nicturia (frecuencia nocturna).
-Usar ropas que permitan desvestirse con facilidad.
-Fácil acceso al servicio.

TRATAMIENTOS REHABILITADORES
-Los fisioterapeutas especializados en suelo pélvico disponen de un aparataje que, mediante electroestimulación a bajas frecuencias y biofeedback (retroalimentación) de suelo pélvico, potencian el reflejo inhibitorio perineovesical, lo que resulta en una inhibición de la hiperactividad de la vejiga al estimular el suelo pélvico.

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
Existen múltiples fármacos que han sido aplicados a lo largo del tiempo como inhibidores de la hiperactividad de la vejiga. Hoy en día prácticamente se reducen a los antimuscarínicos, los agonistas de los receptores beta 3 adrenérgicos y la toxina botulínica.

Antimuscarínicos o anticolinérgicos
Inhibidores de la transmisión nerviosa que se realiza mediante la acetilcolina y por lo tanto de la transmisión parasimpática que estimula la contracción de la vejiga. Han ido apareciendo muchos desde el primero, la oxibutinina, pasando por la tolterodina, la darifenacina, la solifenacina y últimamente la fesoterodina. La eficacia está probada, pero en muchos casos no llega a traducirse en eficacia clínica y por lo tanto no es bien percibida por el paciente. Como contraindicaciones aparecen el glaucoma de ángulo cerrado y las obstrucciones del tramo urinario y digestivo, la miastenia gravis… Como efectos adversos frecuentes y que en ocasiones obligan a la suspensión del tratamiento están la sequedad de mucosas (boca), los trastornos de acomodación visual (visión borrosa) y el estreñimiento. Alguno de ellos atraviesa la barrera hematoencefálica produciendo trastornos cognitivos, especialmente en ancianos.

Agonistas de los receptores beta 3 adrenérgicos
Como único fármaco y de aparición reciente tenemos el mirabegrón. Frena la hiperactividad de la vejiga a través de la vía simpática y no parasimpática. La ventaja de este fármaco está en que no produce los efectos adversos de los anticolinérgicos.

Toxina botulínica
La toxina botulínica se obtiene de la bacteria clostridium botulinum y puede considerarse como el veneno biológico más potente que se conoce. Produce un bloqueo de la transmisión nerviosa tanto motora como sensitiva. Hace tiempo que se utiliza en traumatología, neurología y plástica. En urología se usa como ‘frenador’ tanto de la vejiga como de otras estructuras musculares (próstata, suelo pélvico, esfínteres). En el caso del detrusor hiperactivo se implanta mediante inyección directa en el músculo de la vejiga (detrusor), transuretralmente. En el caso de hiperactividades idiopáticas (de origen no neurológico) se implantan 100 ui en 20 habones diseminados por toda la vejiga. La eficacia empieza a aparecer a la una o dos semanas de la inyección. Como complicaciones pueden aparecer retención aguda de orina e infección urinaria post-tratamiento. La eficacia es de 6 a 9 meses, lo que significa que debe ser un tratamiento repetido.

NEUROMODULACION
La neuromodulación es una técnica cuyo objetivo es conseguir beneficios terapéuticos utilizando la propia red nerviosa del paciente y su funcionamiento normal. Mediante corrientes eléctricas se estimulan raíces nerviosas y, según los arcos reflejos normales estimulados, se logra una respuesta terapéutica específica.

En el caso de Detrusor Hiperactivo se estimulan eléctricamente dos raíces nerviosas: el nervio tibial anterior y las raíces del plexo sacro. La estimulación del nervio tibial anterior se hace en forma de sesiones, durante un tiempo determinado. La estimulación de raíces sacras se realiza mediante un estimulador implantado en el paciente, semejante a un marcapasos cardiaco, que está activo permanentemente durante años.

CIRUGÍA
La cirugía queda reservada para casos extremos y bien seleccionados. Consiste en una despresurización de la vejiga urinaria mediante la interposición de un parche de intestino destubulizado entre las paredes de la vejiga, después de hacer una bipartición de la misma. Este parche de intestino sirve como cámara de presión donde fuga la presión intravesical que se genera con cada contracción involuntaria de la vejiga. Se consigue con ello un buen reservorio -‘depósito’- de la orina pero en ocasiones estas vejigas ampliadas son malas vaciadoras y se precisa que el paciente se autosonde de forma periódica para vaciar el contenido de orina.

Dr. Pedro Arañó Bertrán
Responsable de la Unidad de Urología Funcional y Femenina y del Gabinete de Urodinámica de la Fundación Puigvert
Barcelona Marzo 2015