Dr. Pablo Moreno / Redacción Farmacosalud.com

La tiroidectomía es el procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación total o parcial de la glándula tiroidea. Es la intervención que más frecuentemente se realiza en cirugía endocrina¹ y ha evolucionado de forma considerable, siendo una cirugía segura con una tasa de complicaciones muy baja y unos estándares de calidad difíciles de mejorar.

La complicación más frecuente es la hipocalcemia, que se manifiesta de forma inmediata en el postoperatorio por insuficiencia de la función de las glándulas paratiroides (hipoparatiroidismo). Las glándulas paratiroides están situadas detrás del tiroides, habitualmente 2 a cada lado, miden 4-5 mm de diámetro y pesan aproximadamente 50 mgr. El hipoparatiroidismo produce concentraciones bajas de calcio sérico con presencia de niveles indetectables o inadecuadamente bajos de hormona paratiroidea (PTH). El hipoparatiroidismo postquirúrgico, la forma más común de presentación de la enfermedad, tiene lugar como complicación de la cirugía cervical (tiroidea, paratiroidea o laríngea) y puede presentarse de una forma aguda y grave, requiriendo la administración rápida de calcio intravenoso para aliviar los síntomas². En la cirugía tiroidea, su causa es la lesión accidental de las glándulas paratiroides o de los vasos que las irrigan durante la intervención quirúrgica.

Otras formas de hipoparatiroidismo incluyen la lesión autoinmune de las glándulas paratiroides (hipoparatiroidismo autoinmune) y los defectos genéticos de la síntesis, secreción o función de la PTH, o bien del desarrollo de las glándulas paratiroideas. Estas formas, más infrecuentes, pueden presentarse de forma aislada o en asociación con otros síndromes autoinmunes o con anomalías genéticas de otros órganos².

Tiroidectomía guiada por angiografía con fluorescencia de verde de indocianina (ICG)
Las cuatro glándulas paratiroides, de las dimensiones de un grano de arroz, controlan los niveles de calcio en el cuerpo. Al realizar una tiroidectomía total, las glándulas deben intentar protegerse, pero dada su fragilidad, en muchas ocasiones la operación provoca que queden inutilizadas. Esto ocasiona la aparición de hipocalcemia (caída del calcio en la sangre por debajo de los índices normales), que puede ser transitoria o permanente, y que puede derivar en una patología crónica grave que requiere tratamiento de por vida.

Con el fin de conseguir minimizar este riesgo, el equipo dirigido por el Dr. Pablo Moreno, jefe de la Unidad de Cirugía Endocrina del Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital de Bellvitge (l’Hospitalet de Llobregat, en Barcelona), ha publicado por primera vez en el mundo un trabajo con datos clínicos sobre la tiroidectomía guiada por angiografía con fluorescencia de verde de indocianina (ICG)³. “Al inicio de la cirugía inyectamos el contraste de ICG para obtener una imagen del mapa vascular que nos indique por dónde llegan los vasos sanguíneos a las glándulas paratiroides; esto nos permite iniciar la cirugía preservando los vasos y las glándulas paratiroides en un intento de dejarlas in situ y además bien perfundidas, es decir, funcionando", señala Moreno. De esta forma se preservan las glándulas paratiroides de forma objetiva visualizando los vasos que las nutren y no intuitivamente, como se hacía hasta ahora.

La experiencia de la Unidad del Dr. Moreno ha sido fundamental para desarrollar la nueva técnica, que se presentó en el último Congreso Mundial de Cirugía de la International Association of Endocrine Surgeons (IAES), celebrado en Viena. Desde el año 2018, un total de 120 pacientes han sido operados usando la fluorescencia en el centro hospitalario de Bellvitge y los resultados han sido recogidos en distintos artículos científicos. “En un primer trabajo, publicado en ‘JAMA Surgery’⁴, demostramos que nada más terminar la cirugía ya podíamos saber si las glándulas paratiroides funcionaban o no, y también se determinó que con una sola glándula que no se vea afectada es suficiente para mantener los niveles de calcio correctos”, sostiene el experto.

Ahora, los resultados del último artículo, que ha publicado la revista ‘World Journal Surgery’, confirman los beneficios de la tiroidectomía guiada por angiografía con ICG para preservar las glándulas paratiroides, tal y como subraya el Dr. Moreno: “de los últimos 63 pacientes que ya hemos tratado con este procedimiento, sólo 3 han necesitado calcio durante dos o tres días, por lo que en ninguno de ellos se ha registrado un hipoparatiroidismo permanente. Con una sola glándula que preservemos evitaremos una complicación grave y de por vida, con el coste que supondría para la calidad de vida del paciente y para el sistema sanitario”.

La tiroidectomía ICG podría ser técnica de elección
Así pues, la tiroidectomía guiada por angiografía con fluorescencia de verde de indocianina (ICG) permite reducir de forma muy significativa el riesgo de hipoparatiroidismo por afectación de las glándulas paratiroides. De confirmarse los buenos resultados obtenidos con la ICG, este procedimiento podría llegar a ser técnica de elección en la cirugía de tiroides, siendo especialmente útil para aquellos cirujanos con menos experiencia en este ámbito quirúrgico, tal y como indica el Dr. Moreno.

“Nuestro estudio muestra unos resultados prometedores. Realmente, se necesitan ahora estudios bien diseñados (prospectivos y randomizados) que permitan confirmar estos resultados preliminares. Tenemos en marcha un ensayo multicéntrico con más de 20 hospitales que han solicitado su participación. Como ocurre siempre, el tiempo dirá el sitio real que deberá ocupar la tiroidectomía guiada por fluorescencia. Si se confirman nuestros resultados, no habrá duda y será una técnica de elección. En cualquier caso, lo que sí está claro es que de una manera u otra quedará como técnica de utilidad en cirugía endocrina, pudiendo ser sometida a modificaciones hasta ser perfeccionada. Dado que la vascularización de las glándulas paratiroides es muy variable y caprichosa, el objetivo final es que al menos una glándula quede bien vascularizada, especialmente importante en cáncer de tiroides con metástasis ganglionares”, argumenta.

Probablemente, los cirujanos que más puedan beneficiarse de la tiroidectomía guiada por fluorescencia ICG serán aquellos “con menos experiencia en cirugía endocrina o con un volumen (número de casos operados/año) bajo, ya que en los profesionales con un volumen alto, que sólo realizamos cirugía endocrina de forma exclusiva, ya se nos supone unos estándares de calidad y especialización más exigentes y será más difícil demostrar el beneficio”, refiere el facultativo.

Algunas posibles contraindicaciones
El contraste de ICG es una sustancia que se disuelve en agua destilada y que, una vez inyectada por vía endovenosa se fija a las proteínas y circula por la sangre libremente. A partir de aquí, el ICG es estimulado con una sonda especial para que emita una luz susceptible de ser detectada por infrarrojos, lo que, una vez logrado, muestra la vascularización de las glándulas paratiroides (mapa vascular) y guía a los cirujanos para preservarlas. La fluorescencia de verde de indocianina (ICG) empezó utilizándose en óptica y oftalmología. “Sabemos que no podemos superar una cierta dosis del contraste ICG”, si bien esa cantidad “está muy lejos de la que nosotros utilizaríamos con dosis repetidas para el estudio que hacemos”, detalla Moreno.

"El ICG no ayuda a identificar las glándulas paratiroides, sólo nos dice si el tejido que valoramos está perfundido o no (irrigado). El cirujano tiene que saber lo que está viendo y esto implica que se necesite cierta experiencia en cirugía tiroidea", especifica el especialista.

Este procedimiento podría no ser útil en las siguientes circunstancias:

• pacientes operados previamente de tiroides o con tiroides muy voluminosos, en los que es prácticamente imposible identificar en todo su volumen una glándula que mide 4-5 milímetros.
• Se ha comentado la posibilidad de que no estuviera indicado en enfermos aquejados de hipertiroidismo. Ahora bien, puesto que cuando se opera a alguien con hipertiroidismo “es para extirpar por completo la glándula tiroides, la enfermedad deja de existir en el momento que finalizamos la intervención, con lo que no debería haber ningún problema para aplicar la nueva técnica en estos pacientes”, precisa el jefe de la Unidad de Cirugía Endocrina del Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital de Bellvitge.

Referencias
1. Villar del Moral JM, Soria Aledo V, Colina Alonso A, Flores Pastor B, Gutiérrez Rodríguez MT, Ortega Serrano J, et al. Vía clínica de tiroidectomía. CIR ESP. 2015;93(5):283-299.
2. Díez JJ. Hipoparatiroidismo postquirúrgico: un trastorno de interés creciente entre los endocrinólogos. Endocrinol Diabetes Nutr. 2019;66(7): 399-401.
3. Moreno Llorente P, García Barrasa A, Pascua Solé M, Videla S, Otero A, Muñoz-de Nova JL. Usefulness of ICG Angiography-Guided Thyroidectomy for Preserving Parathyroid Function. World J Surg. 2022. PMID: 35945357.
4. Moreno Llorente P, Francos Martínez JM, García Barrasa A. Intraoperative Parathyroid Hormone Measurement vs Indocyanine Green Angiography of Parathyroid Glands in Prediction of Early Postthyroidectomy Hypocalcemia. JAMA Surg. 2020;155(1):84-85.