Dr. José Luis Álvarez-Ossorio Fernández / Redacción Farmacosalud.com

El Dr. José Luis Álvarez-Ossorio Fernández, vocal de Actividades Científicas de la Asociación Española de Urología (AEU), ha revisado los avances y novedades conocidos con motivo del Primer Congreso Nacional Virtual de Urología, celebrado hace unos pocos meses. Con respecto a las nuevas moléculas que aumentan la supervivencia en cáncer de próstata avanzado, tanto en su fase hormonosensible como en la fase de resistencia a la castración, Álvarez-Ossorio comenta que disponer de nuevos fármacos para el tratamiento del tumor prostático “cobra mayor importancia por cuanto que sabemos que este tumor es el más frecuente en el varón, estimándose en más de 35.000 los nuevos casos declarados en España en 2020, y porque es el responsable del tercer mayor número de fallecimientos por cáncer en el varón, con casi 6.000 defunciones al año”.

LATITUDE, TITAN y ARCHES
En cáncer de próstata hormonosensible metastásico existen tres ensayos clínicos: LATITUDE (abiraterona) TITAN (apalutamida) y ARCHES (enzalutamida), que han demostrado un aumento en la supervivencia.

Según el vocal de Actividades Científicas de la AEU, “abiraterona + ADT (terapia de privación de andrógenos) demostró en los pacientes de alto riesgo una reducción del riesgo relativo de muerte en un 38% y de progresión radiológica en un 53%”. Estos resultados sobre la supervivencia se mantuvieron en todos los subgrupos.

El estudio TITAN incluía a sujetos diagnosticados de adenocarcinoma de próstata metastásico, pero aquí los pacientes podían ser de bajo y alto volumen. Los objetivos primarios del estudio fueron la supervivencia global y la supervivencia libre de progresión radiológica. El tratamiento con apalutamida + ADT redujo el riesgo relativo de muerte en un 33%; asimismo, redujo el riesgo relativo de progresión radiológica un 52%. “Estos resultados se mantuvieron cuando comparamos enfermos con alto y bajo volumen tumoral”, señala.

“En el tercer estudio -prosigue el experto-, también en este perfil de pacientes de bajo y alto volumen, enzalutamida + ADT redujo el riesgo relativo de progresión radiológica en un 61%”. El objetivo primario de este ensayo fue la supervivencia libre de progresión radiológica.

De igual manera, apalutamida, enzalutamida y darolutamida en el cáncer de próstata resistente a la castración no metastásico han demostrado una eficacia similar en el aumento de supervivencia libre de metástasis, así como en la supervivencia global, “con un perfil de efectos adversos muy tolerable, mejorando la calidad de vida de este tipo de pacientes”, remarca el Dr. Álvarez-Ossorio.

La inmunoterapia en cánceres renal y vesical
En el ámbito del cáncer renal, cabe destacar los incrementos de supervivencia derivados de las nuevas combinaciones de fármacos inmunoterápicos y antiangiogénicos. Así, los nuevos combos potencian la eficacia de los tratamientos utilizados hasta ahora en cáncer renal metastásico: pembrolizumab + axitinib mejora la supervivencia global y la libre de progresión cuando se ha comparado con sunitinib, que era el estándar de tratamiento. Otra combinación, la de avelumab + axitinib, mejora la supervivencia libre de progresión también comparándose con sunitinib. “Se espera mucho de estas combinaciones en cuanto las tengamos disponibles en nuestro país”, subraya el facultativo.

Asimismo, cada vez existen más fármacos inmunoterápicos para el cáncer de vejiga metastático y cáncer vesical no musculo-invasor de alto riesgo. “La inmunoterapia va avanzando cada vez más hacia fases más precoces del cáncer urotelial. Están en curso más de 15 ensayos con ‘inmuno’ en cáncer vesical no musculo-invasivo de alto riesgo que no responden a BCG; incluso hay algunos en el mismo tipo de tumor sin BCG previa. Se está avanzando también en adyuvancia y neoadyuvancia con fármacos inmunoterápicos como pembrolizumab o atezolizumab antes de la cistectomía en pacientes con cáncer vesical musculo-invasivo. Está autorizado el uso de esos dos fármacos en primera línea en cáncer vesical metastásico cuando no se puede recibir quimioterapia y en segunda línea tras quimioterapia”.

Hay que resaltar también distintos estudios que combinan quimioterapia con ‘inmuno’ y, en este sentido, el Javelin Bladder 100 ha demostrado que “avelumab aumenta significativamente la supervivencia global en primera línea como mantenimiento tras QT (‘quimio’) en cáncer vesical metastásico en todos los subgrupos, por lo que se ha convertido en el nuevo estándar de tratamiento”, argumenta el especialista.

Consenso frente al COVID-19
Por otra parte, la AEU ha desarrollado un protocolo de consenso en tiempos de coronavirus SARS-CoV-2 con el objetivo de maximizar la seguridad del paciente con indicación de cirugía urgente o electiva no demorable y con COVID-19+, así como proteger al personal sanitario y a los pacientes de los riesgos de la infección por COVID-19+. De acuerdo con Álvarez-Ossorio, “las intervenciones quirúrgicas sólo se realizarán en la fase de transmisión cuando no puedan diferirse (14-21 días). En la medida de lo posible, intentaremos esperar a la negativización de las pruebas respiratorias. La decisión de intervenir quirúrgicamente siempre será individualizada, con un adecuado balance de riesgos y beneficios. Se aconseja asegurar al máximo la indicación quirúrgica con las pruebas complementarias necesarias y la concordancia de las mismas con la situación clínica del paciente. En algunos casos de patologías concretas, deberán valorarse alternativas no quirúrgicas seguras para el enfermo”.

El equipo que vaya a intervenir al paciente debe conocer el protocolo de actuación y disponer de equipamiento de protección. También se ha estipulado el tiempo de espera aconsejable para las distintas intervenciones quirúrgicas en todos los procedimientos urológicos.

La nefrolitiasis infantil, en aumento en las últimas décadas
En cuanto a la nefrolitiasis, el galeno hace hincapié en el hecho de que se trata de una enfermedad que comienza en la infancia “y que ha ido en aumento en las últimas décadas”. La mayoría de los cálculos en los niños se componen de oxalato y de fosfato cálcico, asociándose a menudo con una o varias alteraciones metabólicas, por lo que en todos los niños con litiasis o prelitiasis está indicada una evaluación metabólica urinaria, siendo la alteración más frecuente la hipercalciuria idiopática.

“El estudio de los progenitores es muy importante, dadas las bases genéticas de las anomalías metabólicas causantes de cálculos. La prevención, dado el elevado porcentaje de recidivas, debe ser un objetivo irrenunciable para el pediatra. En cuanto al tratamiento, la litotricia extracorpórea es un método con excelentes resultados en la edad pediátrica. Otras opciones de tratamiento como la nefrolitotomía percutánea o la ureteroscopia flexible avanzan notablemente gracias a la reducción del tamaño del instrumental”, establece el urólogo.

Avances en el manejo de la Enfermedad de La Peyronie, disfunción eréctil e infertilidad
El Dr. Álvarez-Ossorio ha incidido también en varios avances registrados en el terreno de la Andrología:

• En relación al manejo quirúrgico de la Enfermedad de La Peyronie, “la intervención quirúrgica siempre debe realizarse en la fase estable de la enfermedad y considerando múltiples variables -no sólo el grado de incurvación-, tales como la longitud del pene y el riesgo de afectación de la función eréctil tras la cirugía”. Existen distintas técnicas de plicatura, con incisión (Yachia, Nesbit) y sin incisión (16 puntos), y hay diferentes materiales empleados para la corporoplastia con parche, “donde el uso de Tachosil parece establecerse como injerto ideal por su facilidad de uso y su buena tolerancia”, asegura.

• En lo concerniente al tratamiento médico de la disfunción eréctil, Álvarez-Ossorio sostiene que “el lanzamiento de los IPDE5 en 1998 supuso una revolución en el manejo de los pacientes con este problema… pero es que, desde septiembre de 2019, disponemos de un nuevo sildenafilo en suspensión oral que ofrece un ajuste más exacto de dosis y evita la fragmentación habitual de los comprimidos para reducir costes (muchos pacientes, con cierta frecuencia, fragmentan las pastillas porque le sale más barato que comprar la dosis más baja de una en una; naturalmente, con la fragmentación de los comprimidos la dosis no es exacta)”. El estudio de opinión ‘Único’ realizado a nivel nacional confirmó las ventajas establecidas a priori en relación a esta nueva presentación, ya que aporta mejor dosificación y adherencia que las presentaciones clásicas.

En relación a posibles futuros tratamientos, “las terapias celulares o terapias regenerativas como la inyección intracavernosa de plasma rico en plaquetas son opciones prometedoras en concepto, pero que aún se encuentran en fase experimental”, matiza el experto.

• Finalmente, el Dr. Álvarez-Ossorio ha aludido al empleo de estudios de imagen en el varón infértil: “De manera global, el apoyo en las pruebas de imagen en el estudio del varón infértil es escaso. Sin embargo, en determinadas situaciones los estudios de imagen resultan determinantes para tratar la infertilidad. En situaciones de necesidad de medición exacta del volumen testicular, como en la valoración de dismetría testicular en pacientes adolescentes con varicocele, la medición mediante ecografía es la más fiable”.

La ecografía transrectal es fundamental para el diagnóstico y tratamiento de obstrucciones seminales distales cuando exista una alta sospecha clínica previa (volumen seminal bajo y pH ácido). "Por otra parte -añade-, es importante ser conscientes del valor pronóstico de la velocidad de pico de flujo retrógrado del varicocele ecográfico tanto en adultos como en adolescentes. Sin embargo, la falta de estandarización de muchos de los parámetros ecográficos empleados dificulta el uso rutinario de estas técnicas de imagen”.