Dr. Iván Guerra

La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad infrecuente con una prevalencia estimada de entre unos 10 por 100.000 individuos, siendo más frecuentemente diagnosticada entre los 25 y 45 años, en varones y no fumadores[1]. Aproximadamente el 80% de los pacientes con CEP presentan Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), asociándose con más frecuencia a la colitis ulcerosa (CU) que a la enfermedad de Crohn (EC). A pesar de esta asociación, la evolución de la CEP suele ser independiente de la EII.

La etiopatogenia de la CEP no está bien definida, pero al igual que la EII, se relaciona con una respuesta inmunitaria anormal en pacientes genéticamente predispuestos. Es una enfermedad progresiva, con una fase inicial asintomática con alteraciones bioquímicas, tales como elevación de la fosfatasa alcalina y un aumento variable de la bilirrubina y aminotransferasas. Posteriormente, pueden aparecer síntomas de colestasis o hepatopatía con prurito, fatiga, colangitis e ictericia. En ocasiones, la enfermedad puede progresar hacia una cirrosis hepática descompensada, siendo necesario en algunos casos el trasplante hepático. Además, los pacientes con CEP presentan un riesgo aumentado de desarrollo de colangiocarcinoma y también se ha observado un mayor riesgo de cáncer colorrectal[2,3]. Actualmente no se dispone de un tratamiento médico que controle la evolución de la CEP, utilizándose con frecuencia el ácido ursodeoxicólico para mejorar el perfil hepático.

Recientemente se ha publicado en la revista ‘Journal of Crohn’s & Colitis’ un estudio de GETECCU (Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa) basado en el registro Eneida, que incluye a más de 50.000 pacientes con EII a nivel nacional, sobre las características, desarrollo de tumores y manejo de la CEP en pacientes con EII[4]. Se han identificado 277 pacientes con CEP y EII con una prevalencia del 0,62% y una incidencia de 61 casos de CEP por cada 100.000 pacientes EII-año en la cohorte de pacientes del registro Eneida. El 70% eran hombres, con una edad media al diagnóstico de CEP de 40 ± 16 años. En la mayoría de pacientes la CEP se diagnosticó tras el diagnóstico de EII, siendo más frecuente la CU (67,5%), con un riesgo significativamente mayor de desarrollo de CEP en pacientes con CU que aquellos con EC (0,9 vs 0,4%; OR 2,5).

La mayoría de los pacientes están asintomáticos al diagnóstico de CEP, siendo el prurito, el dolor abdominal y la ictericia los síntomas más frecuentes. La técnica diagnóstica más frecuentemente utilizada es la colangiorresonancia nuclear magnética, reservándose la biopsia hepática para el 28,5% de los casos. Habitualmente la afectación es intra y extrahepática (64%), seguida por la CEP intrahepática (33%), siendo esta última con más frecuencia asintomática al diagnóstico. En cuanto a las alteraciones analíticas, más de la mitad de los pacientes tuvieron una elevación permanente de los valores de fosfatasa alcalina (53%), y en un 28% la elevación fue intermitente.

Aunque como se ha señalado no se dispone de ningún tratamiento médico que varíe la evolución de la CEP, dada la mejoría analítica relacionada con el tratamiento con ácido ursodeoxicólico, el 85% de los pacientes lo habían tomado, a una mediana de dosis de 15mg/kg/día durante una mediana de 72 meses. El 13% de los enfermos requirieron un trasplante hepático durante el seguimiento, realizándose éste tras una mediana de 79 meses desde el diagnóstico de la CEP, siendo más frecuente en pacientes con afectación intra y extrahepática que en aquellos con afectación únicamente intrahepática.  El tratamiento con ácido ursodeoxicólico no disminuyó la necesidad de trasplante hepático.

Otro punto relevante es la asociación de la CEP con un aumento del riesgo de neoplasias, fundamentalmente de cáncer colorrectal y colangiocarcinoma. En la serie se detectaron 15 pacientes con cáncer colorrectal (5,4%) tras una mediana de 56 meses desde el diagnóstico de la CEP. Es importante señalar que la gran mayoría de los pacientes tenían realizada una colonoscopia durante el primer año desde el diagnóstico de la CEP, y repitiéndose cada año o dos años. Esto probablemente ha conseguido que la esperanza de vida sea similar en aquellos pacientes con o sin diagnóstico de cáncer colorrectal, dado que en la práctica totalidad de los casos de cáncer colorrectal se pudo realizar una cirugía con intento curativo. Por ello, es fundamental incluir a los pacientes con CEP en un programa de cribado con colonoscopias periódicas desde el diagnóstico.

Por otro lado, se observaron 7 casos de colangiocarcinoma (2,5%), todos ellos con CEP intra y extrahepática a una mediana de 42 años, siendo solo posible el tratamiento quirúrgico en 2 pacientes. Los pacientes con CEP y EII presentaron un riesgo relativo de presentar colangiocarcinoma de 139 (rango intercuartílico 51-382) frente a aquellos pacientes con EII sin CEP. La aparición de colangiocarcinoma se relacionó con una reducción significativa en la esperanza de vida. Si bien no está bien definido cómo hacer el cribado de este tumor en pacientes en CEP, es posible que la ecografía, la colangiorresonancia o la ecoendoscopia puedan ser útiles, aunque son necesarios más datos para poder recomendar un determinado programa de detección precoz en estas personas.

Para concluir, se recomienda tener en cuenta la posible asociación de la CEP y la EII, presentando habitualmente elevación en la fosfatasa alcalina y siendo la colangiorresonancia la técnica de elección para el diagnóstico. Es fundamental incluir a estos pacientes en un programa de cribado de cáncer colorrectal. Hay que tener en cuenta el posible desarrollo de una hepatopatía avanzada que requiera trasplante hepático. La aparición de colangiocarcinoma, aunque infrecuente, se relaciona con una menor esperanza de vida, siendo necesario disponer de más datos para definir la idoneidad de un programa de cribado.

Referencias
1. Bambha K, Kim WR, Talwalkar J, Torgerson H, Benson JT, Therneau TM, et al. Incidence, clinical spectrum, and outcomes of primary sclerosing cholangitis in a United States community. Gastroenterology. noviembre de 2003;125(5):1364-9.
2. Banales JM, Cardinale V, Carpino G, Marzioni M, Andersen JB, Invernizzi P, et al. Expert consensus document: Cholangiocarcinoma: current knowledge and future perspectives consensus statement from the European Network for the Study of Cholangiocarcinoma (ENS-CCA). Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016;13(5):261-80.
3. Soetikno RM, Lin OS, Heidenreich PA, Young HS, Blackstone MO. Increased risk of colorectal neoplasia in patients with primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis: a meta-analysis. Gastrointest Endosc. julio de 2002;56(1):48-54.
4. Guerra I, Bujanda L, Castro J, Merino O, Tosca J, Camps B, et al. Clinical characteristics, associated malignancies and management of primary sclerosing cholangitis in inflammatory bowel disease patients: A multicenter retrospective cohort study. J Crohns Colitis. 7 de mayo de 2019;