Dra. Montserrat Bosque / Redacción Farmacosalud.com

Durante la infancia existen fundamentalmente dos tipos de asma: el primero de ellos es un asma que aparece a muy temprana edad, por regla general durante los 12 primeros meses de vida, y en el que un 50-60% de casos remite alrededor de los 5-6 años de edad. Se caracteriza por presentar bronquitis de repetición. El segundo, y además el más frecuente en la infancia, es el asma alérgica. El primer episodio suele presentarse a partir del segundo año de vida o en años sucesivos. Las crisis de asma pueden ser de inicio no recortado, alternando con otros episodios recortados. Los episodios recortados son aquellos episodios de asma de gravedad indeterminada -pueden ser graves, moderados o leves- que se limitan en el tiempo y que sólo presentan sintomatología mientras dura la crisis, es decir, no hay sintomatología asmática entre crisis.

Sea un asma pediátrica de origen alérgico o no, a la familia de estos pacientes lo que les preocupa siempre es que el niño “presente síntomas de asma” y que tal condición “altere la vida del paciente” y de sus familiares, señala la doctora emérita Montserrat Bosque García, coordinadora de la Unidad de Neumología, Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica-Unidad de Fibrosis Quística del Hospital Parc Taulí de Sabadell (Barcelona).

Crítica a la “excesiva valoración de la función pulmonar como criterio de gravedad”
La identificación adecuada del paciente pediátrico con asma grave es esencial para su correcto manejo. Sin embargo, los criterios para definir el asma grave y las recomendaciones para su control varían mucho entre las distintas guías[1]. Según la doctora Bosque, el diagnóstico de esta afección “es fundamental”, ya que “sin diagnóstico no hay tratamiento y sin tratamiento no hay control”.

Así, subraya la experta, “el mal diagnóstico de asma grave no es debido a los criterios de definición de las guías -más o menos todas definen el asma grave en el escalón terapéutico 4-5 y si no existe control a pesar del escalón terapéutico-, sino a la apreciación de la sintomatología (por ejemplo, valoración de la calidad de vida del paciente, tos nocturna, tos con el esfuerzo) y el uso del tratamiento (como el número de tandas de corticoides  sistémicos o las altas dosis de corticoides inhalados prescritos por el pediatra), así como a la valoración de las comorbilidades, rinitis, obesidad, estado psicológico de los padres, tabaquismo (en adultos), presencia de animales domésticos o el no cumplimiento del tratamiento, más que los criterios diagnósticos de las guías”.

“En pediatría -prosigue-, lo que podemos criticar a las guías es la excesiva valoración de la función pulmonar como criterio de gravedad, dado que en las edades pediátricas no sería necesario que fuera un criterio de selección del asma grave. O que, en los test de control del asma, no se valore la morbilidad del tratamiento controlador. En resumen, el problema es más la adaptación de los criterios de gravedad en cada individuo que las propias guías”. Para la doctora Bosque, hay que profundizar en el conocimiento del asma y sus repercusiones y “fijarse más en el control” de la enfermedad.

Asma controlada: el paciente no presenta sintomatología, entre otros factores
Se considera que el asma es grave cuando no está controlada a pesar de haberse optimizado el tratamiento, sea cual sea la etiología del asma y en el momento en que ésta se presente. Un asma controlada es aquella en la que el paciente pediátrico no presenta sintomatología y realiza una vida como un niño sano, sin ninguna restricción, sin tos nocturna, sin tos con el esfuerzo, sin sibilancias, sin “precisar ventolin”, sin ir a Urgencias y sin ingresar en planta ni en la UCI, “teniendo en  cuenta siempre con qué tratamiento la tenemos controlada”, especifica la coordinadora de la Unidad de Neumología, Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica-Unidad de Fibrosis Quística del Hospital Parc Taulí. A juicio de la facultativa, la edad del paciente pediátrico “no debería influir” a la hora de abordar el control del asma grave de origen alérgico, puesto que “un niño tiene derecho a tener un asma controlada, independientemente de su edad”.

En cuanto a los niños con sibilancias de repetición en la época preescolar, habrá un grupo reducido de niños -entre un 6-10 %- que serán alérgicos y que habrán desencadenado un asma a partir de los 3-7 años de edad, a pesar de no haber presentado sibilancias recurrentes post-víricas.

Por lo que respecta al rendimiento escolar del niño con asma alérgica, la evolución del alumno “dependerá del grado de control del asma. Si no está diagnosticado repercutirá, porque estará más agotado y no estará tan atento”, refiere Bosque. Por otra parte, la escolarización se verá marcada también por las ausencias del paciente derivadas de la misma patología, o por las visitas a Urgencias y las hospitalizaciones. En resumidas cuentas, “si el niño tiene un buen control del asma con un buen tratamiento, tendrá un buen rendimiento escolar”, sentencia la especialista.

Para los casos difíciles, subir los escalones terapéuticos de las guías, con condiciones
En el manejo del paciente asmático, habitualmente se puede lograr el control con el uso de bajas dosis de corticoides inhalados. Sin embargo, existe un subgrupo de pacientes que se mantiene sintomático pese al uso de dosis elevadas de corticoides[2]. Para estos casos difíciles, y en el caso del asma grave pediátrica de origen alérgico, las soluciones terapéuticas pasan por continuar el tratamiento subiendo los escalones terapéuticos de las guías, una vez se han analizado e intentado solucionar las posibles comorbilidades y se ha llevado a cabo un diagnóstico diferencial amplio para descartar otras enfermedades que puedan cursar con síntomas parecidos al asma, además de haberse realizado la educación sanitaria pertinente para comprobar la adherencia al tratamiento.

De acuerdo con la doctora Bosque, “si llega un momento en que el niño precisa un tratamiento controlador agresivo durante un tiempo para tener el asma controlada, o si cuando se intenta bajar el tratamiento controlador vuelve a recaer, se pasará a tratamientos biológicos”, opción que también “está contemplada en las guías para intentar ahorrar los efectos secundarios del tratamiento que se precisa y mantener controlada al asma”.

La calidad de vida del paciente, muy marcada por el equipo médico que lo lleva
La facultativa destaca, asimismo, la enorme importancia de asegurar la adherencia al tratamiento en el paciente pediátrico con asma grave de origen alérgico, si bien “en ocasiones no puedes estar dentro del domicilio ni de la familia, y como médico te tienes que adaptar e intentar controlar el asma a pesar de las carencias de la familia” en esta faceta. Para Bosque, hoy en día la calidad de vida del paciente pediátrico con asma grave de origen alérgico “depende”, en líneas generales, del equipo médico “que lo lleve. Si es un equipo especializado y con conocimiento en asma grave, el niño asmático grave puede llevar una vida completamente normal”.

La experta comenta, por último, que “en la actualidad se están ensayando distintos tratamientos biológicos según el fenotipo alérgico del paciente”.

Referencias
1. Plaza AM., Ibáñez MDP., Sánchez-Solís M., Bosque-García M., et al. “Consenso para el abordaje del asma grave pediátrica en la práctica clínica habitual”. Anales de Pediatría. 2016. 67-130. DOI: 10.1016/j.anpedi.2015.08.015 http://www.analesdepediatria.org/es-consenso-el-abordaje-del-asma-articulo-S1695403315003628
2. Mackenney J. “Asma severa problemática en pediatría”. Revista Médica Clínica Las Condes. Volume 28, Issue 1. 201.45-54. https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2017.02.008 Difusión online https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864017300135