Redacción Farmacosalud.com

Ante un paciente aquejado de melanoma con mutación BRAF que pueda permitirse no necesitar un tratamiento muy urgente, “es preferible empezar el tratamiento con inmunoterapia”, destacó el Dr. Iván Márquez, médico adjunto del Servicio de Oncología Médica del Hospital Gregorio Marañón (Madrid), en el trascurso del webinar formativo ‘6 preguntas prácticas sobre… Melanoma’. La sesión, impulsada por la Fundación ECO (Fundación para la Excelencia y la Calidad de la Oncología) con el patrocinio de las compañías Bristol Myers Squibb y Pierre Fabre, contó también con la participación como ponente de la Dra. Eva Muñoz, facultativa del Servicio de Oncología Médica del Hospital Vall d’Hebron (Barcelona), y como moderador del Dr. Alfonso Berrocal, experto en Oncología Médica del Hospital General de Valencia. Cada uno de los ponentes contestó a 3 del total de 6 preguntas que daban nombre al webinar.

-Ahora que están publicados los datos de calidad de vida de todas las terapias dirigidas, ¿podría establecer las principales diferencias entre ellas?
El Dr. Iván Márquez centró su análisis en tres combinaciones: D/T (dabrafenib y trametinib); E/B (encorafenib y binimetinib), y V/C (vemurafenib y cobimetinib). En cuanto a la tasa de abandono del tratamiento -bien porque el enfermo no aguanta la terapia, bien porque el médico decide interrumpirla alarmado por la detección de alguna toxicidad-, “es muy similar entre las tres combinaciones”, apuntó el oncólogo, si bien la tasa de toxicidad grave “parece algo mayor” en el dúo farmacológico V/C.

Con respecto a la especificación de las toxicidades, en D/T “pudiera ser más predominante” la aparición de pirexia, escalofríos e hipertensión arterial, mientras que con V/C se registraría más toxicidad cutánea o fotosensibilidad, y problemas de elevación de CPK o de enzimas hepáticas, y “parece” que también pudiera haber “algo más de riesgo de retinopatía serosa”, comentó Márquez. Según parece, la estrategia con E/B “no destacaría mucho por ser la predominante” en lo relativo a toxicidades, si bien “también las tiene”, señaló el Dr. Márquez. “Probablemente -añadió-, la que más toxicidades” presente sea la combinación V/C.

En términos de bienestar, “ninguna de las combinaciones empeora significativamente la calidad de vida” del paciente con melanoma, afirmó el experto.

-Con una LDH normal, ¿cuál sería el tratamiento de elección en 1ª línea en pacientes con melanoma metastásico BRAF+?
Las guías ESMO (Sociedad Europea de Oncología Médica) y de SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica) coinciden en que, ante un paciente con mutación BRAF que pueda permitirse no necesitar un tratamiento muy urgente, “es preferible empezar el tratamiento con inmunoterapia”, destacó el Dr. Márquez.

En base a ensayos clínicos, se sabe que los enfermos con LDH normal “van a ir muy bien” con nivolumab (NIVO) + ipilimumab (IPI) o NIVO, explicó el médico adjunto del Servicio de Oncología Médica del Hospital Gregorio Marañón, quien recalcó que también los pacientes con BRAF mutado “van a ir muy bien” con esta estrategia terapéutica. Aunque a día de hoy se desconoce qué es lo que pasa con los cuadros de BRAF mutado y LDH normal, lo que sí parece que ocurre en aquellos sujetos con BRAF mutado y LDH muy elevada, quienes “van tan mal” con casi todo lo que pueden recibir actualmente, es que “van un poquito mejor con IPI y NIVO”, aseguró.

Por otro lado, en un ensayo clínico fase III centrado en pacientes con melanoma avanzado BRAF mutado que se aleatorizaron a recibir ipilimumab / nivolumab seguido a la progresión de dabrafenib / trametinib (DAB/TRAM), frente a la secuencia contraria, y cuyo objetivo principal era comparar la supervivencia global a los 2 años entre ambas estrategias, se registró una supervivencia global por encima del 70% para los que empezaron con IPI /NIVO frente a los que comenzaron por DAB/TRAM. Y, según un análisis univariante, el subgrupo de individuos con LDH normal “parece que siguen manteniendo el beneficio de empezar por IPI/NIVO frente a empezar por DAB/TRAM”, detalló el facultativo.

-En aquellos pacientes BRAF+ y metástasis cerebrales que tienen sintomatología y que por lo tanto pueden estar recibiendo corticosteroides, ¿la terapia basada en inhibidores TKI es una opción óptima?
En el caso del melanoma con metástasis cerebral, abordado desde una perspectiva global, se ha llegado al consenso de que, independientemente del estado de BRAF, si las diseminaciones son pequeñas y asintomáticas, ipilimumab + nivolumab “es la combinación que mejores resultados ofrece”, manifestó el Dr. Márquez.

Si hay BRAF mutado, existe también la alternativa de la terapia dirigida. En este último ámbito farmacológico, dabrafenib + trametinib ha demostrado una alta tasa de respuestas, si bien en el caso de los pacientes asintomáticos, en contraste con los pacientes tratados con IPI+ NIVO, la duración de la respuesta intracraneal -que es donde casi siempre recaen a posteriori estos pacientes- lograda con dabrafenib + trametinib “es mucho menor de lo que vemos con ipilimumab + nivolumab”, precisó.

Lo que resulta ser “más peliagudo”, sostuvo, es cuando estos enfermos sufren síntomas, sobre todo si tienen síntomas que necesitan un tratamiento con esteroides. Así, en melanoma con metástasis cerebral sintomática, se ha visto que el beneficio global con ipilimumab + nivolumab “es muchísimo menor” con respecto al que se obtiene en los pacientes sin síntomas, señaló, “y es especialmente muy malo en los pacientes que tienen síntomas y que además necesitan corticoides”. En términos de control -como mínimo a los 6 meses-, “parece que la terapia dirigida puede hacer que lleguen más pacientes a este endpoint, y que tengan un control a corto y medio plazo mejor que con inmunoterapia”, declaró el ponente.

Si se quiere obtener más información acerca de los pacientes BRAF+ con metástasis cerebrales que tienen sintomatología y que pueden estar recibiendo corticosteroides, acceder al siguiente video, cuyo contenido recoge toda la sesión, incluido el tiempo dedicado al debate y preguntas de la audiencia que seguía el webinar.