La multimorbilidad se define como la coexistencia de 2 o más patologías crónicas y graves que afectan sistemas orgánicos diferentes. Cuando una de estas patologías se considera la principal, hablamos de comorbilidad. La patología índice o la que deteriora más el paciente será el foco de todas las estrategias, aunque las patologías adicionales condicionarán la evolución y la respuesta al tratamiento.

La patología crónica compleja es un concepto asociado a la dificultad de manejo de un proceso crónico en un individuo concreto. Esta dificultad está relacionada con las múltiples interacciones ocasionadas por la presencia de patologías crónicas en situación avanzada (1).

Largas series estiman una alta prevalencia de multimorbilidad, del orden del 23,2% (2). La comorbilidad abarca distintas combinaciones de enfermedades crónicas en las que el dolor tiene una presencia potente. El dolor puede asociarse a muchas patologías diferentes que pueden ocurrir simultáneamente, ya sea por casualidad o a través de alguna etiología compartida. Por otro lado, el dolor crónico (DC), per se, es causa de comorbilidad, siendo las más frecuentes en la práctica clínica la ansiedad, la depresión o ambas (3).

Un estudio sobre el impacto de las comorbilidades asociadas al DC por patología del raquis concluye que a medida que aumenta el número de enfermedades comórbidas aumenta el porcentaje de pacientes con DC. El DC lumbar fue más prevalente entre las personas que presentaron: trastornos mentales, otras enfermedades que implican DC (principalmente, artritis y cefaleas) y enfermedades físicas crónicas (las más frecuentes HTA y enfermedad cardiovascular) (4).

Los pacientes con DC de elevada intensidad podrían tener menor expectativa de vida en comparación con la población general debido, en parte, al aumento de las muertes por enfermedades cardiovasculares asociadas a síndrome metabólico (5-7). En la Tabla 1 se exponen las comorbilidades más frecuentemente asociadas al DC y los puntos clave para su manejo (8).

El problema de las guías clínicas

En estos pacientes el manejo del dolor  requerirá  tener en cuenta otros aspectos más allá de la simple reducción de la intensidad del mismo. La pregunta es: ¿Cómo debemos abordar el tratamiento del dolor?, ¿Existen guías, protocolos, algoritmos,…?.

Las guías clínicas están enfocadas a patologías concretas, rara vez consideran la multimorbilidad y ésta es habitual en la práctica clínica. Las recomendaciones podrían ser más útiles si consideraran  las sinergias identificadas, precauciones y  contraindicaciones para las  diferentes enfermedades crónicas. La decisión clínica en esta situación resulta  difícil porque si combinamos las diferentes recomendaciones en pacientes con multimorbilidad podríamos obtener regímenes de tratamientos globales perjudiciales y costosos. Incluso, seleccionando las excepcionales guías dirigidas a pacientes con comorbilidad, y siguiendo el nivel de recomendaciones leves/moderadas, se ha observado que la carga de tratamiento para estos pacientes sería considerable,  que no proporcionan información sobre la mejor manera de dar prioridad a las recomendaciones y, por último,  se generan problemas en el cumplimiento/autocuidado por parte del paciente (9,10).

Manejo del dolor en el paciente crónico complejo. Algoritmo de tratamiento.

Antes de iniciar un plan de tratamiento es necesario identificar al paciente crónico complejo (PCC) o la multimorbilidad, así como los problemas médicos que acompañaran  al dolor,  con el objetivo tanto de reducir comorbilidades como de enfocar el tratamiento, teniendo en cuenta los vínculos de asociación entre dolor y comorbilidad. 

Como se muestra en la Figura 1 el manejo de estos pacientes lo sustentaríamos en tres pilares: desarrollo de una estrategia farmacológico/intervencionista, manejo de los trastornos afectivos y rehabilitación física. En el centro de los tres brazos situaríamos al paciente como protagonista activo del control de su proceso y tratamiento. El objetivo es que el paciente se implique en el tratamiento de forma que se convierta en el centro del control de su propio dolor (“locus control”) y sea capaz de autogestionar sus múltiples enfermedades crónicas. Más que la enfermedad específica, los desafíos funcionales, como el dolor y la depresión, son los factores que más limitan la capacidad de autogestionar con eficacia (11).

Estrategia farmacológica/intervencionista

1.-Polimedicados

Es muy frecuente en el paciente con DC. Para abordar este problema es necesario obtener toda la información de los fármacos que está tomando el paciente y, si hay ambigüedades, incluso, realizar análisis de orina. Los efectos de la polimedicación sobre la salud son importantes. El riesgo de sufrir efectos adversos e interacciones medicamentosas se incrementa por cuatro cuando se toman más de 8 medicamentos (12). De forma parecida, también se ve afectada la adherencia terapéutica, relacionada con la complejidad del régimen de tratamiento y el número de medicamentos prescritos. En ocasiones, los pacientes reciben una combinación enorme de fármacos solo para el tratamiento del dolor: opioides múltiples + antidepresivos + anticonvulsivantes + anti-inflamatorios + fármacos sedantes-hipnóticos.

Puesto que el paciente acude a nosotros por persistencia de su dolor e incapacidad, podemos asumir que el régimen de medicación está fallando y debemos iniciar un programa para eliminar fármacos que no están ayudando o que, incluso, pueden ser perjudiciales (Tabla 2).

2. Instaurar un plan de tratamiento

La escalera analgésica de la OMS proporciona un enfoque estructurado para el manejo del dolor en la enfermedad avanzada. Sin embargo, en el PCC presenta una serie de limitaciones: restricción en el uso de AINEs por sus efectos cardiovasculares, gastrointestinales y renales, la  potencial depresión central de los opioides, los efectos anticolinérgicos y cardiovasculares de los antidepresivos tricíclicos (ADT) y la necesidad de ajuste de los gabapentinoides en la insuficiencia renal (13). Además, los medicamentos que recibe el PCC para el tratamiento de sus comorbilidades pueden alterar la farmacocinética (absorción, distribución, metabolismo y excreción) y farmacodinamia de los fármacos prescritos para el tratamiento del dolor.

Una propuesta adaptada al tratamiento del dolor en el PCC se expone en la Figura 2.  Las recomendaciones  que se muestran están estructuradas según la intensidad y el tipo de dolor.

2.1. Primer Escalón

En el primer escalón, paracetamol y metamizol como primera opción y los parches de lidocaína al 5 % y capsaicina al 8 % cuando estén indicados en el dolor neuropático (por presentar pocos problemas de tolerabilidad y pocas interacciones farmacológicas).

2.2. Segundo Escalón

En el segundo escalón encontraríamos tramadol y, para el dolor neuropático, convulsionante.

2.3. Tercer Escalón

Si se requieren opioides mayores (morfina, fentanilo, buprenorfina, oxicodona, tapentadol o metadona) deberíamos considerar los que nos aporten un mejor perfil respiratorio y cardiovascular, como la buprenorfina y el fentanilo. La buprenorfina puede ser eficaz incluso en el dolor neuropático y proporciona un buen perfil de seguridad porque permite aumentar las dosis sin provocar depresión respiratoria. Es uno de los opioides más seguros en ancianos y en pacientes con insuficiencia renal, incluso en pacientes dializados.

La terapia con TENS (estimulación eléctrica transcutánea) y las técnicas intervencionistas no tendrían que ser la última alternativa cuando todas las demás opciones han fracasado, sino que ocuparían un papel destacado en estos pacientes, pudiendo considerarse adecuados, incluso, como tratamiento de primera línea siempre que la selección de los enfermos sea la adecuada.

3. Transtornos afectivos

La depresión es casi siempre un componente del DC de los pacientes con comorbilidad. El grado de depresión es algo variable pero no suele ser grave. Sin embargo, es una comorbilidad que interfiere con todos los demás aspectos de la mejoría del estado funcional del paciente y debe abordarse en cualquier plan de tratamiento exitoso, para cualquier tipo e intensidad de dolor (Figura 2). La estrategia consistirá no solo en añadir el fármaco antidepresivo adecuado, sino en la investigación y eliminación de fármacos que puedan producir depresión, desarrollo de programas de actividad física e implantar estrategias cognitivas de conducta. Si el paciente ya está en tratamiento antidepresivo debemos plantear cambiar la dosis o dar otro fármaco más apropiado (14).

4. Rehabilitación física

La actividad física aunque no es un medicamento puede actuar como tal, superando fácilmente la eficacia de los tratamientos médicos. Múltiples metaanálisis demuestran la eficacia del ejercicio en diferentes enfermedades con dolor, reduciéndolo, mejorando la capacidad aeróbica y la función física. El programa dependerá del tipo de comorbilidad asociada. Una de las principales consecuencias del DC es la “desactivación” del paciente con todo lo que conlleva: debilidad, atrofia muscular y pérdida de masa ósea. El ejercicio apropiado puede contribuir a revertir esta situación, lo que beneficiaría a la mayoría de comorbilidades asociadas al dolor: HTA, enfermedades cardiovasculares, diabetes, sobrepeso, síndrome metabólico, depresión, ansiedad, EPOC…. (15).

Conclusiones

El DC tiene un peso importante en el conjunto del  PCC, bien sea porque en él confluyen todas las comorbilidades que generan dolor, como generador de morbilidad o por su asociación a enfermedades crónicas. Puede considerarse por sí mismo como una comorbilidad y representa una carga importante en la salud del individuo.

El DC debería estudiarse en el contexto de su comorbilidad puesto que el funcionamiento global de los pacientes con DC se ve afectado por la evolución de estas enfermedades. Los estudios tendrían que incluir pacientes mayores y con comorbilidades, en los que la prevalencia de dolor es alta, la calidad de vida está muy deteriorada y, además,  es el sector de población que consume más recursos sanitarios.

De gran ayuda sería elaborar guías con las combinaciones de comorbilidades más frecuentes que incluyan dolor y que nos muestren como priorizar los diferentes tipos de tratamiento  comparando los riesgos/beneficios en un paciente PCC. De esta forma, se podría definir la posición que ocupan las terapias como los tratamientos tópicos o las técnicas intervencionistas, con escasos efectos sistémicos, delimitar el papel de los antiinflamatorios y precisar qué tipo de opioides presentan mejor perfil de seguridad en estos  pacientes. El objetivo final es manejarnos  con estrategias “ahorradoras de polifarmacia” que nos permitan aumentar la calidad de vida del PCC.

Bibliografía

1. Revisión de la medicación en pacientes crónicos complejos. Butlletí d’informació terapéutica. Generalitat de Catalunya 2013; 24(9):54-61. En: http://medicaments.gencat.cat

2. Barnett K, Mercer SW, Norbury M. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet; 2012: 380: 37-43

3. Arola HM, Nicholls E, Mallen C. et al. Self-reported pain interference and symptoms of anxiety and depression in community-dwelling older adults: can a temporal relationship be determined? Eur J Pain. 2010; 14 (9): 966-971

4. Pinto-Meza A, Serrano-Blanco A, Codony M. et al. Prevalencia y comorbilidad física y mental del dolor dorsal y cervical crónicos en España: resultados del estudio ESEMeD. Med Clin 2006; 127(9): 325-330

5. McBeth J, Symmons DP, Silman AJ et al. Musculoskeletal pain is associated with a long-term increased risk of cancer and cardiovascular-related mortality. Rheumatology 2009; 48 (1):74-77.

6. Torrance N, Elliott AM, Lee AJ et al. Severe chronic pain is associated with increased 10 year mortality. A cohort record linkage study. Eur J Pain 2010;14(4):380-386.

7. Goodson NJ, Smith BH, Hocking LJ et al. Cardiovascular risk factors associated with the metabolic syndrom care more prevalent in people reporting chronic pain. Results form a croos-sectional general population study. Pain 2013; 154:1595-1602.

8. Giamberardino MA, Jensen TS, editors. Pain comorbidities. Understanding and treating the complex patient. Seattle: IASP Press; 2012.

9. NICE clinical guideline 91. Depression in adults with a chronic physical health problem. Treatment and management. Oct 2009. En: Guidane.nice.org.uk/cg91

10. Hughes LD, McMurdo M, Guthrie B. et al. Guidelines for people not for diseases: the challenges of applying UK clinical guidelines to people with multimorbidity. Age and Ageing 2012; 0:1-8.

11. Liddy  C, Blazkho V, Mill K et al. Challenges of self-management when living with multiple chronic conditions. Systematic review of the qualitative literatura. Can Fam Physician 2014; 60:1123-1133.

12. Onder G, Petrovic M, Tangiisuran B et al. Development and validation of a score to assess risk of adverse drug reactions among in-hospital patients 65 years or older. The GerontoNet ADR risk score. Arch Intern Med 2010; 170:1142-1148.

13. Harris DG. Management of pain in advanced disease. Brit Med Bull. 2014; 110:117–128.

14. Bair MJ, Robinson RL, Katon V et al. Depression and pain comorbidity: a literature review. Arch Intern Med. 2003; 163(20):2433-2445.

15. Pedersen BK, Saltin B. Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease. Scand J Med Sci Sports. 2006; 16 Suppl 1:3-63.