Redacción Farmacosalud.com

Los datos a 48 semanas del estudio ART muestran beneficio clínico obtenido con Adacolumn® en pacientes con colitis ulcerosa (CU) refractarios al tratamiento, ha informado la compañía Otsuka Pharmaceutical. Los datos del ensayo han mostrado que las tasas de remisión y respuesta en la semana 12 fueron del 37,2% y 53,2%, respectivamente, en pacientes con colitis ulcerosa cortico-dependiente activa de moderada a grave con respuesta insuficiente o intolerancia a inmunosupresores y/o biológicos[1] cuando reciben entre 5 y 8 sesiones con Adacolumn®. El dispositivo Adacolumn® es un tratamiento no farmacológico que reduce la inflamación eliminando leucocitos de la circulación sanguínea. Esto reduce la carga inflamatoria sin el riesgo de efectos secundarios atribuidos a medicamentos en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), como la CU activa.[2] La CU se asocia a un desequilibrio de leucocitos (granulocitos/monocitos), que tienen un papel decisivo en la inflamación.[3]

Según el profesor y Dr. Axel Dignass, del Hospital Agaplesion Markus, Fráncfort, Alemania, “los datos del estudio ART han revelado que hay una alternativa para esta población de difícil tratamiento con un perfil de seguridad favorable que puede demorar la necesidad de una cirugía irreversible. Además, cabe destacar que las tasas de colectomía fueron parecidas a las observadas en los ensayos realizados con anti-TNF con criterios de selección más estrictos. Esto muestra que Adacolumn puede ser una alternativa a la cirugía electiva respecto del anti-FNT en una población menos seleccionada. En definitiva, estos datos muestran que Adacolumn® aportó  beneficio clínico en una gran cohorte de pacientes con colitis ulcerosa dependiente de esteroides y fracaso previo al tratamiento con biológicos.”

De 5 a 8 sesiones de aféresis con Adacolumn® semanalmente
El estudio ART fue un ensayo de un sólo brazo, abierto y multicéntrico realizado en 18 centros del Reino Unido, Francia y Alemania en 95 pacientes no preseleccionados de entre 18 y 75 años de edad con CU corticodependiente activa de moderada a grave con respuesta insuficiente o intolerancia a biológicos. Los pacientes recibieron de 5 a 8 sesiones de aféresis con Adacolumn® semanalmente. El objetivo primario fue la tasa de remisión clínica (Índice de Actividad Clínica [IAC] ≤4) en la semana 12. Los objetivos secundarios más importantes fueron la respuesta clínica (reducción en el IAC ≥ 3), la remisión libre de esteroides y las tasas de colectomía. Los pacientes fueron controlados hasta la semana 48 y de forma retrospectiva en la semana 96 para detectar eventos de colectomía.

Los resultados del estudio han mostrado también que en las semanas 24 y 48, las tasas de remisión han sido del 34% y el 33%, respectivamente, y las tasas de respuesta han sido del 44,7% y el 39,4%, respectivamente. De los 30 pacientes con fracaso previo a inmunosupresores y anti-TNF, el 30%, el 33,3% y el 20% estaban en remisión a las 12, 24 y 48 semanas, respectivamente. La remisión libre de esteroides en las semanas 12, 24 y 48 la obtuvieron el 19,2%, 19,2% y 18,1%, respectivamente. La remisión o respuesta sostenidas se ha observado en el 27,7% de los pacientes a las 48 semanas. El uso de Adacolumn®  está aprobado en la Unión Europea (marca CE) y Japón desde el año 2001.

El tratamiento se realiza con Adasystem (Adacolumn®, Adamonitor y Adacircuit)
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un grupo de procesos inflamatorios que afectan a todo o parte del tracto digestivo. Los dos tipos principales de EII son la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Adacolumn® es un dispositivo médico que se utiliza como tratamiento no farmacológico para inducir la remisión en pacientes con EII eliminando leucocitos de la circulación sanguínea. Esto reduce la carga inflamatoria, lo cual evita el riesgo de efectos secundarios atribuidos a los medicamentos para los pacientes con EII (CU activa y enfermedad de Crohn). Cuando la sangre pasa a través de Adacolumn®, los granulocitos y los monocitos/macrófagos que se sabe que favorecen la EII se adhieren a las esferas de acetato de celulosa y de esa manera son eliminados del torrente sanguíneo. El tratamiento se realiza utilizando el Adasystem, que se compone del Adacolumn®, el Adamonitor y el Adacircuit.

Adacolumn® adsorbe selectivamente granulocitos, monocitos/macrófagos uniéndose a través del Fcγ y del complemento. Se adsorben alrededor del 65% de los granulocitos y el 55% de los monocitos de la sangre que pasa por la columna. Esta unión selectiva produce la liberación de citocinas (como el antagonista del receptor de interleucina 1 (IL-1ra), el factor de crecimiento de hepatocitos (HGF), y los receptores solubles para el TNF I y II), regula a la baja la L-selectina y al alza el antígeno del macrófago 1 (Mac-1), y también se incrementan los niveles circulantes de células T reguladoras CD4+, CD25 high+ /FoxP3. Sin embargo, el número total de leucocitos permanece invariable después de la sesión de aféresis, ya que las células eliminadas son reemplazadas rápidamente por la movilización de leucocitos inactivos CD-10 negativos.[4]

Remisión mantenida con ustekinumab en enfermedad de Crohn
Por otro lado, los datos del estudio de fase 3 de la compañía Janssen Research & Development, LLC (Janssen) presentados por primera vez en la Digestive Disease Week® de 2016 han mostrado que una proporción significativamente mayor de pacientes adultos con enfermedad de Crohn de moderada a grave que recibieron tratamiento de mantenimiento con ustekinumab subcutáneo (SC) se encontraron en remisión clínica en un año frente a los que recibieron placebo.

El estudio de mantenimiento de fase 3 IM-UNITI, que evaluó a 388 pacientes que alcanzaron respuesta clínica ocho semanas después de una única infusión intravenosa de ustekinumab en los estudios de inducción de fase 3 UNITI-1 y UNITI-2, mostró que el 53% de los pacientes que recibieron una inyección de ustekinumab 90 mg SC cada ocho semanas (Q8W) y el 49% de los pacientes que recibieron una inyección de ustekinumab 90 mg SC cada 12 semanas (Q12W) se encontraron en remisión clínica en la semana 44, el criterio de valoración principal del estudio, en comparación con el 36% de los pacientes que recibieron placebo (P = 0,005 y P = 0,040, respectivamente). La remisión clínica se definió como un valor del índice de actividad de la enfermedad de Crohn (CDAI, por su siglas en inglés) inferior a 150 puntos; el CDAI es una herramienta de evaluación de la enfermedad basada en síntomas utilizada con frecuencia en los ensayos clínicos para cuantificar la actividad de la enfermedad de Crohn.

La solicitud para conseguir la aprobación de ustekinumab para el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa de moderada a grave están actualmente en revisión en los Estados Unidos y en Europa. Ustekinumab, aprobado en muchos países para el tratamiento de la psoriasis en placa de moderada a grave y la artritis psoriásica activa, es un tratamiento biológico novedoso dirigido a las interleucinas IL-12 e IL-23, que se cree que desempeñan un papel en enfermedades mediadas por la inmunidad, incluida la enfermedad de Crohn.

Acontecimientos adversos similares en grupos de ustekinumab y placebo
Los principales criterios de valoración secundarios del estudio IM-UNITI incluyeron la respuesta clínica, remisión clínica entre los pacientes en remisión después de la inducción, remisión en ausencia de corticoides, y remisión clínica en pacientes refractarios o intolerantes a los tratamientos anti-TNF-alfa (subpoblación UNITI-1), todos en la semana 44.

-La respuesta clínica (una mejora del valor del CDAI de, al menos, 100 puntos después de la inducción con ustekinumab) se mantuvo en una proporción significativamente mayor de pacientes que recibieron ustekinumab  90 mg SC Q8W (59%) y ustekinumab  90 mg SC Q12W (58%) en comparación con pacientes que recibieron placebo (44%) [P = 0,018 y P = 0,033, respectivamente].

-De aquellos pacientes que se encontraban en remisión clínica al inicio del estudio IM-UNITI, el 67% de los que recibieron ustekinumab 90 mg SC Q8W y el 56% de los pacientes que recibieron ustekinumab 90 mg SC Q12W se encontraban en remisión clínica en la semana 44 en comparación con el 46% de pacientes que recibieron placebo (P < 0,01; P = no significativo, respectivamente).
-Un porcentaje significativamente mayor de pacientes que recibieron ustekinumab 90 mg SC Q8W (47%) y un porcentaje superior de pacientes que recibieron ustekinumab 90 mg SC Q12W (43%) que no estaban recibiendo corticoides concomitantes se encontraban en remisión clínica en la semana 44 en comparación con el 30% de los pacientes que recibieron placebo (P = 0,004; P = 0,035, respectivamente).
-Porcentajes numéricamente superiores dentro del subgrupo de pacientes que habían fracasado previamente o eran intolerantes al tratamiento con uno o más tratamientos anti-TNF-alfa (subpoblación UNITI-1) alcanzaron remisión clínica mientras recibían tratamiento de mantenimiento con ustekinumab en la semana 44, con efectos similares del tratamiento en la población general, (41% para ustekinumab 90 mg SC Q8W y 39% para ustekinumab 90 mg SC Q12W) en comparación con el 26% de pacientes que recibieron placebo (P = no significativo para ambos).

Hasta la semana 44 (periodo controlado por placebo) se notificaron acontecimientos adversos (AA) en porcentajes similares en los grupos de tratamiento con ustekinumab y con placebo. Se dieron AA graves en el 10%, 12% y 15% de los pacientes que recibieron ustekinumab 90 mg SC Q8W, ustekinumab 90 mg SC Q12W y placebo, respectivamente; el 2%, 5% y 2% de los pacientes notificaron infecciones graves en estos respectivos grupos. En el periodo controlado por placebo, no se notificaron muertes ni acontecimientos cardiovasculares importantes graves (MACE), y se notificaron tumores en dos pacientes (un caso de carcinoma de células basales en cada uno de los grupos de placebo y ustekinumab 90 mg SC Q8W).

Los expertos inciden en la importancia de planificar el embarazo en pacientes de EII
La Enfermedad Inflamatoria Intestinal afecta sobre todo a personas jóvenes, y por tanto, en edad reproductiva. Aunque las dudas entre los pacientes con ganas de formar una familia son frecuentes, los especialistas señalan que la EII no influye en la gestación si existe una planificación previa. “Es fundamental informar al ginecólogo y al digestivo del deseo de ser madre, ya que se aconseja la concepción en un periodo de inactividad de la enfermedad. Como mínimo, la paciente ha tenido que permanecer seis meses sin ningún brote. Si el embarazo no ha sido planificado, existe más probabilidad de que la EII se descontrole y el riesgo de abortos espontáneos y partos  prematuros aumente”, destaca la Dra. Pilar López, especialista del Servicio de Digestivo del Hospital Universitario Fundación Alcorcón (Alcorcón, en Madrid).

Tras el parto, la principal preocupación de las pacientes con EII está relacionada con la posibilidad de dar de mamar a sus bebés. A este respecto, el Dr. Fernando Bermejo, jefe de Servicio de Digestivo del Hospital Universitario de Fuenlabrada (Fuenlabrada, en Madrid), aclara: “La mayoría de los medicamentos utilizados habitualmente en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal pueden y deben mantenerse durante el embarazo y la lactancia, con la excepción significativa del metotrexato, que se utiliza en un pequeño porcentaje de pacientes con enfermedad de Crohn y que puede producir malformaciones en el feto, debiendo suspenderse como mínimo 3 meses antes de la concepción”, han apuntado fuentes del centro hospitalario de Fuenlabrada.

Un paciente bien informado, con mayor capacidad para manejar su enfermedad
La Enfermedad Inflamatoria Intestinal es una patología crónica que cursa por brotes y afecta principalmente a personas jóvenes con una vida personal y profesional activa. El curso variable de la patología dificulta mucho el día a día de estos pacientes.

En este sentido, la información y la buena relación médico-paciente son aspectos básicos que influyen en el control de la EII: “Si el paciente posee información clara y transparente sobre su tratamiento es más fácil que no desconfíe de su eficacia y no se cuestione abandonarlo de espaldas al médico, algo que puede desencadenar un empeoramiento de su salud. Una buena comunicación entre el médico y el paciente es fundamental para conseguir una buena calidad de vida de la enfermedad. Es importante que ambos se comprendan. Debe existir un dialogo fluido en el que haya espacio para los miedos, dudas y anhelos del paciente y para las explicaciones y objetivos clínicos que el médico pretende alcanzar”, destaca Roberto Saldaña, gerente de ACCU España (Confederación de Asociaciones de Enfermos de Crohn y Colitis Ulcerosa).

El 70% de pacientes tiene que renunciar a actividades de su vida cotidiana
La Enfermedad Inflamatoria Intestinal es una afección de la que cada año se diagnostican en España 2.000 nuevos casos, estimándose además que afecta a alrededor de 130.000 personas en territorio español. El 70% de los pacientes con EII tiene que renunciar a actividades de su vida cotidiana a causa de su enfermedad (30% incluso durante más de un mes al año)[5], han indicado desde el Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU) y la Confederación de Asociaciones de Enfermos de Crohn y de Colitis Ulcerosa de España (ACCU España).

La EII está aumentando de forma considerable en los países desarrollados, con una incidencia global de 10-20 casos /100.000 habitantes, pero en la población donde se ha visto mayor aumento es en la población pediátrica, alcanzando una incidencia de 4 casos por cada 100.000 habitantes. Estos pacientes van a vivir desde muy temprano y para el resto de su vida con una enfermedad crónica que tiene repercusiones importantes en su vida diaria. Un 25% de los niños con EII tiene que faltar más de un mes al año al colegio a causa de su enfermedad[5].

Enfermedades inmunomediadas: gran impacto en pacientes pediátricos
Las enfermedades inmunomediadas, como la psoriasis y la EII (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) tienen un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes pediátricos. El abordaje de este impacto en los niños y sus familias ha sido uno de los ejes de la sesión científica “Manejo del paciente pediátrico en patología inflamatoria”, organizada por la Sociedad Valenciana de Pediatría, en colaboración con la compañía AbbVie. A diferencia del adulto, las enfermedades pediátricas inmunomediadas presentan unas características específicas: un curso habitualmente más grave con peor pronóstico, una repercusión sobre el crecimiento y el desarrollo y un  impacto psicológico en el niño y sus familias.

“En el caso de la EII, cuando aparecen los brotes los niños pierden sus actividades sociales, lúdicas, físicas o escolares. Los familiares de los niños llegan a presentar conflictos familiares, aislamiento y absentismo laboral, al tener que acompañar a su hijo a los distintos servicios de urgencias y hospitalizaciones”, comenta la Dra. Raquel Simó, del Servicio de Pediatría Hospital Dr. Peset, en Valencia.

El paso de la consulta pediátrica a la adulta en los pacientes de EII sigue siendo uno de los retos a los que se enfrentan los expertos en gastroenterología. Por este motivo, cobra una especial importancia la planificación de la transición, como destaca el Dr. Javier P. Gisbert, responsable de la Unidad de Atención Integral al paciente con Enfermedad Inflamatoria Intestinal del Hospital Universitario de la Princesa (Madrid) y presidente de GETECCU: “diferentes estudios han puesto de manifiesto que los periodos de transición son especialmente críticos para la evolución de la enfermedad, dado que algunos pacientes abandonan los controles médicos al dejar la atención pediátrica, se produce una mayor tasa de ingresos derivados de un mal control de la enfermedad y constituye una situación de riesgo para el abandono de la medicación; por todo ello, disponer de un programa estructurado de transición puede tener un efecto positivo en los resultados clínicos y psicosociales”.

Los niños con Enfermedad de Crohn, con un curso de la dolencia más complicado
En el caso concreto de la Enfermedad de Crohn (EC), los expertos manifiestan que la evolución de esta patología presenta más dificultades en los pacientes pediátricos que en los adultos, por lo que requiere un abordaje específico. Así se ha recogido en el simposio ‘¿Podemos mejorar el manejo de la EC pediátrica en la práctica clínica?’ organizado por la compañía AbbVie. La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria, autoinmune y crónica que puede estar localizada en cualquier parte del tubo digestivo. En los niños, presenta unas características propias, tal y como señala el Dr. Víctor Navas, gastroenterólogo infantil del Hospital Materno Infantil de Málaga: “La enfermedad de Crohn en niños es por lo general más extensa, afectando mayoritariamente a íleon y a colon y de forma variable a tramos del intestino delgado responsables de la absorción de nutrientes. Suele acontecer entre los 12 y 16 años de edad, momento en el que la velocidad de crecimiento es mayor y también lo es la formación de hueso. Estas particularidades conllevan un mayor riesgo de desnutrición, de retraso en el crecimiento y de osteoporosis”.

Teniendo en cuenta las características de la enfermedad, los expertos coinciden en la importancia del diagnóstico precoz y su monitorización para evitar las complicaciones. En sus primeras fases, algunos síntomas característicos de la EC como la pérdida de peso, el dolor abdominal y la diarrea pueden confundirse con otras enfermedades gastrointestinales. Además, es necesario identificar cuanto antes a aquellos enfermos pediátricos que tendrán un curso más complicado de esta patología con el objetivo de seleccionar adecuadamente la modalidad terapéutica idónea. De acuerdo con Navas, “en estos pacientes se recomienda iniciar tratamiento biológico de forma precoz para modificar el curso de la enfermedad, favoreciendo un crecimiento y desarrollo óptimos y evitando la aparición de complicaciones y secuelas”.

Dieta equilibrada y buenos hábitos, claves para la salud intestinal
En otro orden de cosas, la Fundación Española del Aparato Digestivo (FEAD) hace hincapié en la estrecha relación entre lo qué comemos, cómo lo comemos y el desarrollo de síntomas gastrointestinales. Según los expertos del Aparato Digestivo, para mantener una buena salud intestinal se deben tener en cuenta tanto los hábitos saludables a la hora de comer como la dieta.

“Somos lo qué comemos, pero también cómo comemos”, afirma el Dr. Francesc Casellas Jordà, especialista en Aparato Digestivo y experto de la FEAD, y explica: “La combinación de ambos aspectos favorece la prevención de las enfermedades intestinales. En otros casos, como en las intolerancias o las alergias, la dieta tiene una incidencia directa sobre el intestino”. Por otra parte, comer de forma desordenada, desequilibrada y sin horarios, puede ser un factor que redunde en empeorar la salud, por ejemplo provocando obesidad o, a la larga, ser un factor de riesgo de enfermedades graves como cáncer de colon.

Algunas personas con sensibilidad al gluten no celíaca posiblemente sean celíacas
Según datos recientes, un porcentaje de pacientes diagnosticados como Sensibles al Gluten No Celíacos (SGNC) posiblemente tengan Enfermedad Celíaca (EC) no detectada correctamente. Esta es una de las principales conclusiones del simposio “Síntomas Gluten Dependientes, una perspectiva global del problema” celebrado recientemente en Madrid y patrocinado por Dr. Schär Institute. Actualmente, resulta muy complicado establecer una prevalencia de la SGNC cuando la comunidad científica no ha alcanzado un consenso en cuanto a su definición. Hasta la fecha solo existen estimaciones sobre la frecuencia de la sensibilidad al gluten no celíaca. Ésta se encuentra entre el 1 y el 6 % de la población, lo que demuestra que esta nueva entidad tiene una prevalencia notablemente superior a la de la enfermedad celíaca.[6]

La SGNC ha generado un gran interés tanto en la comunidad científica como en la sociedad en general[7]. Según la doctora Meritxell Mariné, médico adjunto del Servicio de Medicina Interna y colaboradora en investigación en la línea de Enfermedad Celíaca con el Servicio de Digestivo del Hospital Universitari Mútua Terrassa (Terrassa, en Barcelona) y ponente en el simposio, “el diagnóstico de esta entidad es por descarte, ya que hasta la fecha no existen pruebas específicas para ello y su diagnóstico se ha basado sobre todo en la respuesta a la dieta sin gluten (DSG)”. Y añade: “diagnosticar correctamente las enfermedades relacionadas con la ingesta de gluten requiere destreza y sistemática por parte del médico. Por ello, un porcentaje de pacientes catalogados como SGNC posiblemente tengan EC no detectada correctamente”.

Los síntomas derivados de la SGNC pueden ser tanto intestinales como extraintestinales desencadenados por la ingesta de gluten.

Referencias
1. Dignass A et al. Efficacy and Safety of Granulocyte, Monocyte/Macrophage Adsorptive Apheresis in Steroid-Dependent Active UC With Insufficient Response or Intolerance to Immunosuppressants and/or Biological Therapies (The ART trial), DDW 2016 Abstract # 2438905
2. Saniabadi A, Hanai H, Löfberg R et al. Adacolumn, an absorptive carrier based granulocyte and monocyte apheresis device for the treatment of inflammatory and refractory diseases associated with leucocytes. J of Clinical Apheresis 2005; 20: 171-184.
3. Baumgart DC, Carding SR. The Lancet 2007;369:1627-1640.
4. Hanai H et al., Clin Exp Immunol. 2011 Jan;163(1):50-8.
5. Estudio IBD2020, una encuesta realizada entre cerca de 650 pacientes de España (5.000 de toda Europa)
6. Prevalencia incierta de la sensibilidad al gluten no celíaca. http://www.drschaer-institute.com/es/sensibilidad-al-gluten-no-celiaca/prevalencia-1073.html
7. J. Molina-Infante et al. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41: 807-820