Dr. Gabriel Olveira Fuster

Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ha alcanzado el rango de epidemia en muchas partes del mundo[1]. La prevalencia estimada de la DM2 en España es del 14% de la población adulta[2] y en el medio hospitalario también es muy elevada y conlleva un importante aumento en la morbimortalidad y los costes sanitarios[3].

Uno de cada dos pacientes que reciben nutrición parenteral total (NPT) tienen DM2 u otra alteración del metabolismo hidrocarbonado (prediabetes, diabetes de estrés…)[4]. La NPT se emplea, fundamentalmente en el medio hospitalario, como forma de mantener o recuperar el estado nutricional en aquellos pacientes que temporalmente no se pueden nutrir a través del tubo digestivo por diversos motivos. La NPT incrementa el riesgo de hiperglucemia, incluso en pacientes sin historia previa de DM[5]. Mantener glucemias medias  por encima de 180 mg/dL se  asocia  a un incremento de la morbimortalidad en pacientes hospitalizados con NPT[4,6].

En pacientes con DM y que reciben NPT el control glucémico suele ser más difícil respecto a pacientes con prediabetes o hiperglucemia inducida por estrés[7]. Sin embargo, no existe un protocolo universalmente aceptado de insulinoterapia en pacientes no críticos con DM2 en tratamiento con NPT[8-11].

Por todo ello, nos planteamos realizar un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico a nivel español (INSUPAR), para comparar la efectividad y seguridad de dos de las pautas más comúnmente utilizadas en pacientes no críticos con DM2 en tratamiento con NPT[12]:

• Pauta/grupo control (grupo RI): 100% de insulina Regular en la bolsa de NPT y correcciones con insulina Regular.
• Pauta/grupo experimental (grupo GI): 50% de insulina Regular en la bolsa de NPT + 50% e insulina Glargina subcutánea y correcciones con insulina Regular.

Resultados

Se incluyeron 161 pacientes, repartidos de forma aleatorizada entre los dos grupos, 80 pacientes en el grupo RI y 81 pacientes en el grupo GI; no observamos diferencias estadísticamente significativas en sus características basales (edad, género, función renal, índice de Charlson, diagnóstico o parámetros antropométricos).

Comparando los parámetros glucémicos (Tabla 1) no observamos diferencias entre los valores medios (glucemia venosa, glucemia capilar, variabilidad glucémica e insulina total).

Donde sí encontramos diferencias significativas fue en la tasa de hipoglucemias (glucemias capilares por debajo de 70 mg/dL) y en el número de hipoglucemias por 100 días de NPT. A pesar de ello, en ninguno de los grupos hubo ningún episodio de hipoglucemia grave, definido como aquel episodio de hipoglucemia con síntomas neuroglucopénicos[13,14].

Tras dos días de la interrupción de la NPT, observamos un mejor control metabólico en los pacientes del grupo GI vs los del grupo RI.

En un análisis posterior de este mismo estudio[15], dividimos la muestra entre aquellos pacientes que habían tenido algún episodio de hipoglucemia y los que no para posteriormente compararlos. En este caso observamos, en el estudio multivariante, que la presencia de diabetes con lesión de órgano diana (especialmente complicaciones renales), la variabilidad glucémica, el uso de insulina Glargina y la duración de la NPT son factores de riesgo significativamente asociados con la presencia de hipoglucemias.

Discusión y resultados

Podemos extraer de nuestro análisis que ambos regímenes son efectivos para conseguir un adecuado control glucémico en pacientes no críticos con DM2 en tratamiento con NPT, siendo el nuestro el primer ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que evalúa la eficacia y seguridad de dos regímenes de insulinoterapia en este tipo de pacientes.

Destaca además que, a pesar de la mayor tendencia a hipoglucemias con el uso de insulina Glargina, el control metabólico en el grupo GI fue mejor en los dos días posteriores a la suspensión de la NPT.

Por otro lado, también evaluamos las complicaciones infecciosas, duración del ingreso y mortalidad, no encontrando diferencias entre ambos grupos, aunque esta conclusión no es definitiva dado el bajo tamaño muestral para el análisis de estos parámetros.

En resumen, podemos concluir que ambos regímenes (100% de insulina Regular en la bolsa de NPT vs 50% de insulina Regular en la bolsa de NPT + 50% e insulina Glargina subcutánea) son igualmente efectivos para alcanzar el control metabólico en pacientes no críticos con DM2 en tratamiento con NPT, con la salvedad de una mayor tasa de hipoglucemias no graves en el grupo GI. Frente a insulina Regular en la bolsa de NPT, la insulina Glargina subcutánea puede mejorar la transición al favorecer el control glucémico tras la interrupción de la NPT.

Existen además diversos factores de riesgo de hipoglucemias que hay que vigilar para prevenirlas como son la presencia de lesión de órganos diana, una mayor duración de la NPT, el ya comentado uso de insulina Glargina durante la infusión de NPT y una mayor variabilidad glucémica[15].

Este estudio abre la puerta a evaluar otros regímenes de insulinoterapia distintos y a desarrollar protocolos específicos para pacientes con los factores de riesgo ya comentados.

Referencias
1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2017. [Internet]. 2017 [cited 2018 Jul 22]. Available from: http://www.diabetesatlas.org
2. Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia. 2012 Jan 11;55(1):88–93.
3. Cheung NW, Napier B, Zaccaria C, Fletcher JP. Hyperglycemia is associated with adverse outcomes in patients receiving total parenteral nutrition. Diabetes Care. 2005 Oct;28(10):2367–71.
4. Olveira G, Tapia MJ, Ocón J, Cabrejas-Gómez C, Ballesteros-Pomar MD, Vidal-Casariego A, et al. Parenteral nutrition-associated hyperglycemia in non-critically ill inpatients increases the risk of in-hospital mortality (multicenter study). Diabetes Care. 2013;36:1061–6.
5. McMahon MM, Nystrom E, Braunschweig C, Miles J, Compher C, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors, et al. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines. J Parenter Enter Nutr. 2013 Jan 29;37(1):23–36.
6. Pasquel FJ, Spiegelman R, McCauley M, Smiley D, Umpierrez D, Johnson R, et al. Hyperglycemia During Total Parenteral Nutrition: An important marker of poor outcome and mortality in hospitalized patients. Diabetes Care. 2010 Apr 1;33(4):739–41.
7. Olveira G, Tapia MJ, Ocon J, Cabrejas-Gomez C, Ballesteros-Pomar MD, Vidal-Casariego A, et al. Prevalence of diabetes, prediabetes, and stress hyperglycemia: insulin therapy and metabolic control in patients on total parenteral nutrition (prospective multicenter study). Endocr Pract. 2015;21(1):59–67.
8. Olveira G, García-Luna PP, Pereira JL, Rebollo I, García-Almeida JM, Serrano P, et al. Recommendations of the GARIN group for managing non-critically ill patients with diabetes or stress hyperglycaemia and artificial nutrition. Nutr Hosp. 27(6):1837–49.
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11. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, Kosiborod M, Maynard GA, Montori VM, et al. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jan;97(1):16–38.
12. Olveira G, Abuín J, López R, Herranz S, García-Almeida JM, García-Malpartida K, et al. Regular insulin added to total parenteral nutrition vs subcutaneous glargine in non-critically ill diabetic inpatients, a multicenter randomized clinical trial: INSUPAR trial. Clin Nutr. 2019;
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15. Olveira G, Abuín-Fernández J, López R, Herranz S, García-Almeida JM, Argente-Pla M, et al. Risk factors for hypoglycemia in inpatients with Total Parenteral Nutrition and Type 2 Diabetes: a post-hoc analysis of the INSUPAR study. Endocr Pract. 2020;