Dr. Pedro Jaén / Redacción Farmacosalud.com

El Dr. Pedro Jaén, presidente de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), hace especial hincapié en los avances que se han producido en el ámbito terapéutico de la dermatitis atópica. Así, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha aprobado dupilumab, “un anticuerpo monoclonal que ha dado resultados muy positivos en ensayos clínicos. Este tratamiento ya está siendo comercializado en diferentes países de la Unión Europea”, apunta el facultativo. En paralelo, la Agencia Americana del Medicamento (FDA) ha dado luz verde a una terapia denominada Crisaborol, y también hay otros medicamentos en estudio, como Lebrikizumab, Nemolizumab y algunos más”, con los que se van “obteniendo resultados prometedores”, asegura el Dr. Jaén.

-La irrupción de los biológicos en dermatología ha representado un antes y un después en el manejo de determinadas patologías. ¿En qué punto está la investigación y el manejo en una enfermedad de alta frecuencia como es la dermatitis atópica?
La dermatitis atópica es una enfermedad que afecta a un número grande de personas, con afectación desde leve hasta grave, y con un síntoma que afecta mucho a los pacientes, que es el picor de las lesiones. Las formas graves son menos frecuentes, cursan con lesiones extensas y un picor severo que no responde a los tratamientos habituales, generando discapacidad y mermando de forma considerable la calidad de vida de estos pacientes.

Hasta hace poco eran pocas las opciones terapéuticas para los casos graves de dermatitis atópica: corticoides, ciclosporina, inmunosupresores e inmunomoduladores y fototerapia. Este panorama ha mejorado, afortunadamente, con la aparición de las terapias biológicas.

Hay aprobado ya un medicamento por la Agencia Europea del Medicamento (EMA), denominado dupilumab, que es un anticuerpo monoclonal que ha dado resultados muy positivos en ensayos clínicos. Este tratamiento ya está siendo comercializado en diferentes países de la Unión Europea.

Por otro lado, la Agencia Americana del Medicamento (FDA) también tiene aprobado otro segundo tratamiento, denominado Crisaborol. Y también hay otros medicamentos en estudio, como Lebrikizumab, Nemolizumab y algunos más. Estos fármacos actúan sobre diferentes dianas y se van obteniendo resultados prometedores, si bien parece que todavía pueden ser mejorables. En resumen, el panorama y pronóstico de estos pacientes en los próximos años va a cambiar de forma muy positiva.

-Los medicamentos biosimilares llegan también al ámbito de la dermatología para quedarse ¿Qué pueden aportar estos nuevos fármacos en dermatología?
Los biosimilares son medicamentos que, como su propio nombre indica, son similares a otros fármacos biológicos, pero no idénticos en cuanto a eficacia y efectos secundarios.

El dermatólogo tiene que tener en cuenta varios factores a la hora de elegir un tratamiento para un paciente, entre los que se encuentra la situación y respuesta clínica, los efectos secundarios que pueden aparecer, y el coste. En función de una valoración de todo ello, el especialista elige la mejor opción. Actualmente, se están realizando estudios científicos que comparan eficacia y efectos secundarios de biológicos y biosimilares. Estos datos, es decir, la evidencia científica sobre diferentes medicamentos, se tiene en cuenta a la hora de tomar una decisión terapéutica.

-¿Existen nuevas dianas terapéuticas en urticaria crónica?
En 2014 se aprobó el uso de Omalizumab para el tratamiento de la Urticaria Crónica Espontánea refractaria a antihistamínicos. Ello ha supuesto un vuelco en el tratamiento de esta enfermedad cutánea permitiendo un mejor control de la patología, lo que repercute en una mejor calidad de vida de las personas afectadas y en una reducción de la carga de la enfermedad.

Actualmente, nuevos tratamientos están valorándose en el marco de ensayos clínicos para la urticaria crónica. Tratamientos que actúan en distintas células y mediadores implicados en el desarrollo del habón. Así, por ejemplo, existen mejores y más eficaces anticuerpos monoclonales anti-IgE, como es Ligelizumab; moléculas cuya diana son las vías de señalización intercelular, como son los inhibidores tirosina cinasa SYK; moléculas inhibidoras de receptores de superficie, como siglec-8; los anticuerpos monoclonales anti-IL-1, como Canakinumab; los inhibidores de la tirosina cinasa de Bruton, como GDC-0853, y los anticuerpos monoclonales anti-IL 5, como Benralizumab y Mepolizumab.

El diagnóstico diferencial de la urticaria crónica espontánea respecto a otras erupciones urticariales, pero que no son urticarias, ha dado lugar a muchas investigaciones sobre el origen y tipología de las mismas. Por ejemplo, se identifican nuevas mutaciones en los síndromes autoinflamatorios, como por ejemplo del gen NLRP3, que da lugar a la aparición de lesiones urticariales en la infancia. O, por ejemplo, se identifican nuevos casos de síndrome Schnitzler, que se manifiesta por erupciones que recuerdan a la urticaria en adultos pero cuya lesión elemental no es un habón. En los dos casos, distintos estudios han mostrado que los inhibidores de IL-1 son eficaces.

-La Medicina Regenerativa busca proporcionar los elementos necesarios para reemplazar in vivo tejidos y órganos dañados, estimulando además la capacidad regenerativa intrínseca del organismo. Se esperan grandes avances en este campo en los próximos años (…) La bioingeniería cutánea surgió motivada principalmente por la necesidad crítica de dar cobertura permanente a grandes quemados, y posteriormente se ha empleado también en el tratamiento de úlceras crónicas[1]. ¿Se han dado ya esos grandes avances, en este caso aplicados en dermatología?
En este momento, lo que tenemos para la regeneración tisular es el empleo de factores de crecimiento que contienen el plasma y plaquetas de los propios pacientes. Esta terapia se utiliza en el cierre de heridas, regeneración tisular, y en dermatología estética para pieles dañadas.

En el campo de las células madre, actualmente se están utilizando las células madre mesenquimales extraídas de la grasa del propio paciente. En el mismo acto quirúrgico se extraen y se inyectan. Se están empleando en estudios clínicos sobre algunos tipos de alopecia, cierre de heridas y en pieles dañadas por el paso del tiempo (con fines estéticos). Salvo este tipo de células madre, no está permitido el uso de células madre de otro origen. Esperamos que en un futuro se puedan utilizar células madre cultivadas, es decir, extraídas de un paciente y expandidas en el laboratorio para volverlas a inyectar en el propio sujeto, y también el uso de células madre alogénicas, es decir, aquellas de otros pacientes.

En cuanto a la ingeniería de tejidos (epidermis y dermis), se están estudiando diferentes vías para enfermedades dermatológicas generadas por mutaciones genéticas. Por ejemplo, en la epidermólisis ampollosa, los pacientes en ocasiones no tienen toda su piel afectada por la enfermedad genética, por lo que se puede plantear utilizar su piel sana para fabricar en el laboratorio más piel y después realizarles un injerto. En cambio, otras enfermedades, como el xeroderma pigmentoso, presentan una anomalía genética que daña toda la piel, por lo que el planteamiento sería modificar el gen alterado y sustituirlo por uno sano, para generar una piel cultivada sin defecto genético. Es un camino por recorrer pero que cada vez está más cerca gracias a los avances en el campo de la ingeniería de tejidos y la genética.

-¿Quién debe tratar hoy en día a un paciente con melanoma avanzado?
El tratamiento debe ser obligatoriamente multidisciplinar. El paciente no puede perder la oportunidad de beneficiarse de lo que los distintos especialistas pueden aportar en la selección del mejor tratamiento y el control de los efectos adversos y complicaciones, para mejorar así la enfermedad y su pronóstico. De modo que estos pacientes deben ser tratados por un equipo formado por oncólogos, dermatólogos, cirujanos, anatomopatólogos, médicos de Atención Primaria, enfermeros y un largo etcétera.

-¿Qué perspectivas tiene en la actualidad una persona con un diagnóstico de cáncer de piel complejo como es el melanoma avanzado, especialmente tras la llegada de los medicamentos biológicos?
Lo primero que se puede decir para no generar alarma es que, en términos generales, la supervivencia tras un melanoma se sitúa en torno al 75% para los hombres y en el 84% para las mujeres en España. Desde hace 40 años, esta supervivencia a los cinco años ha aumentado un 92% gracias a la detección precoz y a la mejora de terapias.

Pero es cierto que, cuando hablamos de melanoma metastásico, la supervivencia a los cinco años se reduce considerablemente, situándose entre el 15-20%. No obstante, en los últimos 10-15 años, debido al desarrollo de las nuevas terapias biológicas, el pronóstico en estos pacientes ha cambiado radicalmente. La supervivencia libre de enfermedad ha aumentado de forma muy importante.

De momento, no hay datos globales y concretos de la mejora de esa supervivencia en individuos con melanoma avanzado, pero sí se van publicando estudios sobre los diferentes tratamientos que muestran ese avance. Un ejemplo es la publicación reciente de un estudio en el que se observa que la inmunoterapia logra duplicar la supervivencia en pacientes con metástasis en el cerebro, uno de los peores escenarios en el melanoma avanzado. Así que esperamos que en los próximos años continúe mejorando la esperanza de vida de estos pacientes.

-El número de procedimientos cosméticos y terapéuticos de medicina estética realizados por dermatólogos aumenta año tras año. El dermatólogo, al igual que otros especialistas, incorpora técnicas cada vez más avanzadas en su práctica diaria. ¿De los últimos avances estéticos, cuál destacaría?
Cuando se habla de dermatología estética se suele pensar en las terapias para el envejecimiento y no creo que esto sea lo más destacable en nuestro campo. Para mí, lo más relevante es que el dermatólogo es capaz de detectar y tratar específicamente las enfermedades dermatológicas con mayor repercusión estética; sirva como ejemplo las ‘manchas rojas en la cara’, que pueden deberse a una rosácea o a una piel sensible, o a una atopia o a una dermatitis seborreica, o a una poiquilodermia solar… todas estas enfermedades se manifiestan como ‘manchas rojas en la cara’, pero el dermatólogo hace ese diagnóstico diferencial y aplica un tratamiento adecuado para cada problema. Y eso ocurre con múltiples patologías que afectan a la piel y al aspecto y bienestar de la persona, como pueden ser el melasma y las manchas solares, el acné y dermatitis acneiformes, el fotoenvejecimiento…

Pero si hablamos de mejoras para el deterioro de la estructura de la piel debido al paso del tiempo, se puede decir que ha sido un avance el injerto de grasa enriquecida con células madre para la reposición de los volúmenes. Para tratar las arrugas, hay la toxina botulínica y el ácido hialurónico. Los factores de crecimiento, láseres o peelings químicos funcionan en la mejora de la epidermis envejecida. También la tecnología láser, radiofrecuencia o ultrasonidos, que producen calor de forma controlada en estructuras profundas (dermis profunda y fascia) para provocar contracción y fabricación de colágeno es un avance, así como las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, como los hilos tensores o las suturas de suspensión.

-Existe una falta de adherencia en muchos tratamientos crónicos de la piel[2], especialmente en psoriasis. ¿Dónde está la clave para poder invertir esta tendencia en los pacientes?
Normalmente, en el seguimiento del paciente y en que éste entienda que en ocasiones el tratamiento no es único, sino que a veces es necesario llevar a cabo combinaciones de medicamentos o secuencias de diferentes fármacos para mejorar la eficiencia y reducir los efectos secundarios. Además, es bueno que también estén implicados en los tratamientos otros colectivos sanitarios, como Enfermería, médicos de Atención Primaria, farmacéuticos, etc. para ayudar a que el paciente realice correctamente el tratamiento y que éste sea efectivo, y para detectar precozmente falta de eficacia de la terapia con el fin de poder corregirla.

Referencias
1. Martínez-Santamaría L, Guerrero-Aspizua S, Del Río M. “Bioingeniería cutánea: aplicaciones preclínicas y clínicas”. Actas Dermo-Sifiliográficas, Volume 103, Issue 1. 2012, 5-11. DOI: 10.1016/j.ad.2011.03.006 Difusión online: http://www.actasdermo.org/es-bioingenieria-cutanea-aplicaciones-preclinicas-clinicas-articulo-S0001731011001608
2. Laffer M,  Feldman S. Improving medication adherence through technology: analyzing the managing meds video challenge.Skin Research and Technology 2014; 20: 62–66