Redacción Farmacosalud.com

La queratosis actínica (QA) puede ser considerada como una forma de carcinoma de piel del tipo carcinoma escamoso in situ de la piel, si bien algunos autores prefieren considerarla como una lesión precancerosa que representaría el primer paso de un proceso que, en su evolución, podría acabar en un carcinoma escamoso invasivo. “En la actualidad, se tiende a interpretarlas como carcinomas in situ, es decir, el estadio intraepidérmico de la neoplasia”, afirma el doctor Javier Jesús Domínguez Cruz, responsable de la Unidad de Melanoma del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla.

Las QAs suelen manifestarse como una lesión plana o ligeramente elevada, de superficie rasposa al tacto, del color de la piel o algo rojiza, de tamaño entre pocos mm a 2-3 cm (Imágenes de 1 a 4). Su número en cada persona es variable (desde una única lesión a múltiples lesiones) y se encuentran habitualmente localizadas en áreas de piel expuestas al sol como consecuencia de la exposición crónica a éste, como son la cara, el cuero cabelludo de personas calvas (sobre todo hombres), zona del escote (espacialmente en mujeres), las orejas, el dorso de manos y antebrazos y el labio inferior. “En general son lesiones asintomáticas, que no causan molestias o éstas son discretas, siendo este uno de los motivos de retraso en la consulta por este tipo de lesiones”, explica Domínguez Cruz.

La prevalencia de las QAs, en aumento

“El principal riesgo de una queratosis actínica es que se puede transformar en un carcinoma escamoso cutáneo invasivo”, advierte. A este respecto, el profesor Carlos Ferrándiz, jefe del servicio de Dermatología del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona (Barcelona) y catedrático de Dermatología de la Universidad Autónoma de Barcelona, considera que, cuando un médico se enfrenta a una QA, debe prevalecer la idea de que “está diagnosticando un carcinoma ‘in situ’ y, por tanto, con la posibilidad de evolucionar a un carcinoma invasivo. También es importante tener presente que el paciente, una vez ha desarrollado una queratosis actínica, es prácticamente seguro que irá desarrollando más lesiones nuevas el resto de su vida, convirtiéndose así en un enfermo crónico que precisará tratamiento varias veces a lo largo de su existencia”.

Las QAs son lesiones cutáneas muy frecuentes. En España es uno de los 5 diagnósticos más frecuentes en las consultas dermatológicas. La prevalencia de esta patología se ha estimado en el 28,6% entre los pacientes españoles de 45 años o más, incrementándose hasta el “45% si sólo consideramos la población de más de 70 años, y hasta el 60% entre los mayores de 80 años”, especifica Ferrándiz Se ha observado, además, que la prevalencia ha ido en aumento en los últimos 10 años, en comparación con otras dermatosis, previéndose que seguirá aumentado por la mayor esperanza de vida y por los cambios de hábitos de exposición solar acontecidos desde mediados del siglo pasado[1]. El doctor Domínguez Cruz añade que “la práctica cada vez más frecuente de deporte y actividades recreativas al aire libre” podría contribuir a dicho incremento.

La exposición solar crónica es la principal causa de las QAs. De hecho, más del 80% de ellas se localizan en áreas crónicamente expuestas al sol. Todos los factores que impliquen una mayor exposición solar crónica servirán para identificar a individuos con riesgo de presentar QA. La principal causa de la enfermedad es la exposición a la radiación no ionizante, principalmente la RUV, que induce mutaciones características en el ADN y el ARN de los queratinocitos epidérmicos. De este modo, un perfil típico serían personas de edad avanzada, varones, con actividad profesional al aire libre (agricultores, pescadores, navegantes…), actividad recreacional/deportiva al aire libre (tenis, golf…), que viven en países cálidos, en latitudes cercanas al ecuador, y usuarios de cabinas bronceadoras (de rayos UVA). Además, las personas de piel y ojos claros, que se queman con facilidad, serán personas que tendrán una mayor facilidad para tener QA.

“Por lo tanto -sostiene Domínguez Cruz-, la QA sería el punto inicial del proceso de transformación en carcinoma de los queratinocitos epidérmicos, inducido por la radiación actínica, fundamentalmente por la radiación ultravioleta (RUV) del sol”.

La Regla diagnóstica de las 5R+R

En la gran mayoría de los casos, la forma de diagnosticar las QAs es por la clínica. El hecho de conocer su forma de presentación es fundamental para poder realizar su diagnóstico de manera precoz y, así, poder también tratarlas incipientemente. Las QAs deben ser distinguidas de otras lesiones cutáneas que, en ocasiones, van a ser auténticos cánceres cutáneos como son el carcinoma escamoso invasivo, el carcinoma basocelular superficial, u otros como la poroqueratosis, las verrugas víricas, el lupus eritematoso cutáneo crónico discoide y la queratosis seborreica. Una regla que facilita recordar las características clínicas de las QAs, y que puede ayudar a su diagnóstico precoz, es la Regla de las 5R+R, que hace referencia a 5 características típicas de esta afección:

1- Rojizas, ya que la mayoría de las lesiones tienen esa coloración.
2- Rugosas; de hecho, en muchas ocasiones se palpan más que se ven.
3- Recidivantes: son lesiones que tienden a la recidiva a pesar de realizar tratamientos adecuados.
4- Región facial y cuero cabelludo. La zona más frecuentemente afecta es el polo cefálico, aunque también puede localizarse en cualquier parte del cuerpo, especialmente en las áreas más expuestas al sol, como por ejemplo el dorso de las manos, que viene en relación con el último punto de los 5.
5- Radiaciones ultravioletas solares, ya que la principal causa es la exposición crónica a estas radiaciones

Y por último +R: Riesgo de transformación en carcinoma escamoso invasivo. Se adjunta el concepto de 5R+R para hacer especial énfasis en el riesgo existente con este tipo de lesiones.

“Es una regla práctica y útil, aunque no validada científicamente en la actualidad”, puntualiza Domínguez Cruz.

Hay que tratar todas las QAs ante el riesgo de carcinoma invasivo

“Aunque algunos pacientes prefieren tratar las QAs simplemente por cuestiones cosméticas o para aliviar la sintomatología que, en general, es escasa, la verdad es que todas las QAs deberían ser tratadas. El riesgo existente de poder transformarse en carcinoma escamoso invasivo es motivo más que suficiente para tratar todas las lesiones. Además, hay que recordar que -ante un paciente con queratosis actínica- no hay ningún factor que pueda descartarnos que el paciente vaya a desarrollar un carcinoma escamoso invasivo”, argumenta el responsable de la Unidad de Melanoma del Hospital Virgen del Rocío.

Por su parte, el profesor Ferrándiz opina que es “rotundamente necesario” tratar todas las QAs, dado que se está ante “un carcinoma in situ con la posibilidad, no la obligación, de evolucionar a carcinoma escamoso invasivo. Al no existir ningún dato predictivo de cuál evolucionará a carcinoma invasivo y cuál persistirá siempre como queratosis actínica, es necesario tratarlas todas y siempre”. Asimismo, hay que recordar que la evolución hacia dicho carcinoma puede complicarse hasta el extremo de que exista “la posibilidad” de que se forme “metástasis”, avisa el profesor.

Así las cosas, la QA es considerada hoy en día como una enfermedad crónica con el potencial de persistir como tal, de progresar a carcinoma escamoso invasivo, o de regresar de forma espontánea a piel normal.

Sin embargo, “los datos existentes sobre el porcentaje de QAs que progresan a carcinoma escamoso invasivo o que regresan espontáneamente son escasos y poco fiables”, expone el doctor Domínguez Cruz. A lo que agrega: “Por otro lado, tampoco existen factores pronósticos indicativos de la posible evolución individual de la QA en uno u otro sentido. Por lo tanto, ante el riesgo de progresión a carcinoma escamoso invasivo y su carácter crónico, así como ante la imposibilidad de reconocer factores predictivos de esta evolución, el tratamiento de estas lesiones es recomendable”.

Numerosas opciones para tratar la QA

Actualmente existen múltiples opciones terapéuticas para la queratosis actínica, lo que “nos facilita ajustar los tratamientos a las preferencias del paciente para aumentar la satisfacción y la adherencia al mismo”, expone Domínguez Cruz. En líneas generales, existen opciones ablativas/destructivas y tratamientos médicos.

a) las modalidades ablativas se utilizan para el tratamiento de lesiones individuales, únicas o escasas en número. Dentro de estos tratamientos está el raspado con/sin electrocoagulación, la crioterapia, el láser de CO2, el láser ER:YAG y la cirugía.

b) las opciones no ablativas se emplean habitualmente para el tratamiento tanto de las lesiones como del campo de cancerización. En nuestro país disponemos de preparados comerciales de 5-fluorouracilo (5-FU) al 0,5%+ácido salícílico al 10%; imiquimod al 5 y al 3,75%; diclofenaco al 3% en gel de ácido hialurónico al 2,5%; y de ingenol mebutato al 0,05 y 0,015%.

La modalidad mixta está representada por la terapia fotodinámica, que a menudo requiere pretratamiento de la QA con raspado con el objeto de facilitar la penetración de la sustancia fotosensibilizante aplicada (ALA o MAL).

En opinión de Domínguez Cruz, “es muy importante reseñar que las modalidades ablativas y no ablativas no son incompatibles y, de hecho, la combinación de una modalidad para tratar la lesión con otra para tratar el campo de cancerización en un mismo paciente es frecuente y su tolerancia y eficacia mayor en términos de aclaramiento total y recidivas”. La decisión de utilizar un tratamiento dirigido a la lesión o dirigido al campo de cancerización, así como la modalidad a utilizar, dependerá de numerosos factores que hay que valorar individualmente en cada paciente.

La importancia de las medidas de protección solar

De acuerdo con el facultativo, “los tratamientos actualmente existentes no consiguen curar el 100% de las QAs”, quedando establecido en un “65-95%” el porcentaje de resolución de las lesiones. En cuanto a los tratamientos secuenciales -la realización de diferentes tratamientos de manera continuada uno tras otro- se erige como una estrategia terapéutica que “puede favorecer la resolución de un mayor porcentaje de QAs y, por lo tanto, disminuir de una manera más eficiente el riesgo de desarrollar un carcinoma escamoso invasivo. En la actualidad se ha comprobado como diferentes tratamientos pueden actuar de manera sinérgica, potenciando unos el efecto de otros”, apunta el doctor Domínguez Cruz.

“El tratamiento de las QAs debe acompañarse siempre de medidas de protección solar, sea cual fuere el tratamiento empleado -precisa el especialista-. La fotoprotección forma parte del tratamiento de las QAs, ya que la RUV es su principal causa”. Entre las medidas de protección solar hay que considerar:

• Protegerse de la radiación solar buscando la sombra durante las horas de mayor irradiación (10 a 15h)
• Utilizar sombreros de ala ancha, gafas de sol y ropa fotoprotectora
• Aplicarse filtros solares con factor de protección solar de 30 o superior de forma regular.

Diversos trabajos han puesto de manifiesto la utilidad de la aplicación diaria de filtros solares no sólo para “prevenir la aparición de nuevas QAs”, sino también para “provocar la regresión de alguna de ellas”, resalta el doctor Domínguez.

Referencias
1. Carmena-Ramón R., Mateu-Puchades A., Santos-Alarcón S., Lucas-Truyols S.  “Queratosis actínica: nuevo concepto y actualización terapéutica”. Aten Primaria 2017;49:492-7 - DOI: 10.1016/j.aprim.2017.01.004. Difusión online Elsevier http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-queratosis-actinica-nuevo-concepto-actualizacion-S0212656717301440